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editorial
ERRORES HUMANOS:
UN ANALISIS DE CAUSAS Y EFECTOS
Carlos Augusto Salazar Sandoval
William Lorenzo Aldana Juarez
Claudia Mabel Palacios Zapata
Abel Cacho Revilla
Juan Humberto Raymundo Raymundo
Vicky Almendra Correa Seminario
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ERRORES HUMANOS:
UN ANALISIS DE CAUSAS Y EFECTOS
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ERRORES HUMANOS:
UN ANALISIS DE CAUSAS Y EFECTOS
Carlos Augusto Salazar Sandoval
William Lorenzo Aldana Juarez
Claudia Mabel Palacios Zapata
Abel Cacho Revilla
Juan Humberto Raymundo Raymundo
Vicky Almendra Correa Seminario
Carlos Augusto Salazar Sandoval
William Lorenzo Aldana Juarez
Claudia Mabel Palacios Zapata
Abel Cacho Revilla
Juan Humberto Raymundo Raymundo
Vicky Almendra Correa Seminario
ERRORES HUMANOS:
UN ANALISIS DE CAUSAS Y EFECTOS
ISBN: 978-9942-8969-2-6
Savez editorial
Título: ERRORES HUMANOS:
UN ANALISIS DE CAUSAS Y EFECTOS
Primera Edición: Septiembre 2021
ISBN: 978-9942-8969-2-6
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de requerir información sobre el proceso comunicarse al correo
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manera que no compromete el pensamiento ni la responsabilidad del Savez
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1
Índice
CAPÍTULO I ....................................................................................... 7
PLANTEAMIENTO METODOLÓGICO ......................................... 7
1.1. EL PROBLEMA ..................................................................... 7
1.1.1. Descripción de la Realidad Problemática. ................... 7
1.1.2. Antecedentes de la Investigación. .............................. 10
1.1.3. Definición del Problema ............................................... 16
1.1.3.1. Problema Principal .................................................... 16
1.1.3.2. Problema Secundario ............................................... 16
1.1.4. Objetivos ........................................................................ 16
1.1.4.1. Objetivo General ....................................................... 16
1.1.4.2. Objetivos Secundarios ............................................. 17
1.1.5. Justificación de la Investigación .................................. 17
1.1.5.1. Análisis del Entorno. ................................................. 17
1.1.5.1.1. Entorno Económico .................................................. 17
1.1.5.1.2. Entorno Socio Cultural ............................................. 19
1.1.5.1.3. Entorno Político Legal .............................................. 26
1.1.5.2. Análisis Interno. ......................................................... 31
1.1.5.3. Razón que justifica el Proyecto de Investigación. 38
1.2. LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN ....................... 39
1.3. HIPOTESIS .......................................................................... 40
1.3.1. Hipótesis General .......................................................... 40
1.3.2. Hipótesis Específicas ..................................................... 40
1.4. VARIABLES E INDICADORES .......................................... 40
1.4.1. Variables Independientes ............................................. 40
1.4.2. Variables Dependientes ............................................... 43
2
1.4.3. Indicadores (Operacionalidad de las Variables). ...... 46
1.4.3.1. Variable Independiente: ........................................... 46
1.4.3.2. Variables Dependientes ........................................... 46
1.5. METODOLOGÍA ................................................................ 47
1.5.1. Tipo y nivel de la investigación - Diseño ................... 47
1.5.2. Población y Muestra ...................................................... 49
1.5.3. Técnica de Recolección de Datos ............................... 50
1.5.3.1. Instrumentos utilizados ............................................. 50
1.5.3.2. Recolección de datos ............................................... 52
1.5.3.3. Procesamiento y Análisis .......................................... 52
CAPÍTULO II ........................................................................................ 53
MARCO REFERENCIAL ........................................................................ 53
2.1. MARCO TEÓRICO ............................................................. 53
2.1.1. El Error - Factor Humano .............................................. 53
2.1.2. Modelos de causalidad de los accidentes. ................ 55
2.1.3. La naturaleza del error .................................................. 56
2.1.4. Accidentes basados en el “Error” ............................... 60
2.1.5. Modelo del “queso suizo” de Reason ....................... 62
2.1.6. Errores – Violaciones ..................................................... 67
2.1.7. Tipos de errores: ........................................................... 69
2.1.8. Probabilidad de error .................................................... 72
2.1.9. Medidas correctivas frente al error ............................. 78
2.1.10. Enfoque factores humanos y organizativos de la
seguridad industrial (Daniellou et al. 2013) ................................ 81
- La seguridad regulada: ......................................................... 84
- La seguridad gestionada: ..................................................... 85
- El ser humano tiene propiedades poco modificables ...... 87
3
- Los comportamientos son producto de las circunstancias
88
- El trabajo nunca se reduce a una simple ejecución .......... 89
- El ser humano, responsable de fiabilidad; ......................... 91
- La contribución de la Dirección y la organización; ........... 93
2.1.11. Seguridad y Cultura ...................................................... 95
- La Cultura: ............................................................................... 95
- Cultura de la seguridad: ........................................................ 96
a. La cultura fatalista de la seguridad .................................... 103
b. La cultura del oficio en la seguridad ................................. 104
CAPÍTULO III ..................................................................................... 117
CAUSAS Y EFECTOS DE LOS ERRORES HUMANOS EN LOS
COLABORADORES ............................................................................ 117
3.1 Accidente o incidente Registrados el año 2014: ........ 117
3.2 Percepción de los actos Inseguro ................................. 121
3.3 Percepción de las condiciones Inseguras .................... 124
3.4 Percepción de los factores personales ......................... 127
3.5 Percepción de los Factores Administrativos ................ 130
3.6 Percepción General ......................................................... 132
CAPITULO IV ................................................................................. 134
ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN ................................................. 134
1.1 Sistema de Seguridad y Salud Ocupacional. (Manual del
Gestión de ..................................................................................... 135
1.1.1
Términos
....................................................................... 136
- Accidente de Trabajo (AT): ................................................. 136
- Actividad: .............................................................................. 137
4
- Actividades, procesos, operaciones o labores de alto
riesgo: ............................................................................................. 137
- Auditoría: ............................................................................... 137
- Capacitación: ........................................................................ 137
- Causas de los Accidentes: .................................................. 137
- Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo (CSST): ...... 137
- Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo: ................... 138
- Contratista: ............................................................................ 138
- Control de riesgos: .............................................................. 138
- Cultura de seguridad o cultura de prevención: ............... 138
- Documento: .......................................................................... 138
- Emergencia: .......................................................................... 139
- Enfermedad profesional u ocupacional: ........................... 139
- Empleador: ............................................................................ 139
- Equipos de Protección Personal (EPP): ............................. 139
- Ergonomía: ............................................................................ 139
- Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (GSST): . 140
- Gestión de Riesgos: ............................................................. 140
- Incidente: ............................................................................... 140
- Incidente Peligroso: ............................................................. 140
- Inducción u Orientación: ..................................................... 140
- Investigación de Accidentes e Incidentes: ....................... 140
- Inspección: ............................................................................ 141
- Lugar de trabajo: .................................................................. 141
- Medidas de prevención ...................................................... 141
- Mejora continua: .................................................................. 141
5
- No conformidad ................................................................... 142
- Observador: .......................................................................... 142
- Parte interesada: .................................................................. 142
- Peligro: .................................................................................. 142
- Plan de Emergencia: ............................................................ 142
- Política de Seguridad y Salud en el Trabajo: ................... 142
- Prevención de Accidentes de Trabajo: ............................. 143
- Primeros Auxilios: ................................................................. 143
- Procedimiento: ..................................................................... 143
- Programa anual de seguridad y salud en el trabajo
(PASST): .......................................................................................... 143
- Registro: ................................................................................ 143
- Representante de los Trabajadores: ................................. 143
- Riesgo: ................................................................................... 144
- Riesgo aceptable: ................................................................ 144
- Salud: ..................................................................................... 144
- Salud Ocupacional (SO): ..................................................... 144
- Seguridad: ............................................................................. 144
- istema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
(SGSST): .......................................................................................... 145
- Trabajador: ............................................................................ 145
1.1.2 Análisis de Causas ....................................................... 145
1.2 Implementar técnicas del Lean Manufacturing. .......... 146
1.2.1 Principios del sistema Lean Manufacturing ............. 147
1.2.2 Herramientas Aplicadas del Lean Manufacturing ... 148
1.2.2.1 Las 5 S ........................................................................... 149
A. La 1° S: SEIRI (Clasificación y Descarte) ............................ 150
6
B. SEITON (Organización) La 2da S ....................................... 150
C. SEISO (Limpieza) : La 3° S ................................................... 151
D. SEIKETSU (estandarizar). La 4° S ........................................ 152
E. SHITSUKE (Compromiso y Disciplina): la 5° S ................. 153
1.2.2.2 SMED (Cambio rápido de herramientas) ................. 156
1.2.2.3 Mantenimiento Productivo Total (TPM) ................... 159
1.2.2.4 Gestión Visual .............................................................. 161
1.2.3 Sistemas de Participación del Personal (SPP) .......... 164
CAPITULO V .................................................................................. 167
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................. 167
2.1 Conclusiones .................................................................... 167
2.2 Recomendaciones. .......................................................... 168
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................. 171
7
CAPÍTULO I
PLANTEAMIENTO METODOLÓGICO
1.1.
EL PROBLEMA
1.1.1.
Descripción de la Realidad Problemática.
Los resultados de los análisis causan raíz de incidentes o
accidentes ocurridos en Planta industriales señalan que un 90%
corresponden al factor humano como principal responsable de
que estos ocurran. De allí el interés en realizar la investigación.
En la actualidad, siguiendo con la tendencia de la mejora
continua, cada día la interacción hombre máquina se ha vuelto
más compleja, pero a la vez facilita mucho el trabajo de las
personas. Las maquinarias y equipos hoy en día tienen
dispositivos y guardas que aseguran el trabajo seguro, sin
embargo, con toda la tecnología implementada aun el factor
humano es la causa principal de los incidentes y accidentes
laborales. “Las estadísticas reconocen que entre el 80% y el 95%
de los accidentes son causados por error humano, tendencia
que fue debatida por el doctor Edward Deming, el mentor en
calidad y productividad de los japoneses durante la posguerra y
hasta cerca de finalizar el siglo veinte, cuando consideró y
planteó la teoría del error humano como un mito, clasificándolo
como un componente de la multicausalidad de los accidentes:
8
no es el error solo, son muchas las causas y las personas que
intervienen en un accidente, y por lo tanto la gerencia debe
mantener sus esfuerzos en la prevención de los accidentes,
basada en análisis de riesgos de trabajo y la aplicación de las
recomendaciones surgidas de la investigación de los
accidentes”.
El Año 1984, cuando aún la tecnología de punta era solo ficción,
el Institute of Nuclear Power Operations con sede en Atlanta
(EE. UU.), llevó a cabo un detallado análisis de causalidad en 180
informes sobre eventos significativos. El análisis reveló 387
causas que fueron clasificadas según su origen y estas a su vez
según la actuación humana se clasificó en nuevas categorías
(James Reason - Catedra de Psicología- Universidad de
Manchester - ERRORES HUMANOS):
Deficiencia en la comunicación
43%
Falta de conocimiento o de Formación
18%
Incorrecta ejecución de los procedimientos
16%
Deficiencias en la Planificación o en la programación
10%
Inadecuada Comunicación
6%
Defectos de Supervisión
3%
Problemas en las políticas de la Organización
2%
Otros
2%
9
De los anteriores datos cabe extraer dos importantes
conclusiones; al menos del 92% de las causas determinantes se
pueden atribuir a factores humanos. También se pudo
determinar que sólo un mínimo porcentaje se puede achacar
directamente al personal de primera Línea (por incorrecta
ejecución de los procedimientos). La mayoría tienen sus
orígenes en actividades relacionadas con el mantenimiento o en
decisiones incorrectas tornadas dentro de las esferas
organizativas y directivas (fallos latentes)
Esto se pudo corroborar en el estudio realizado. Es así que
podemos atribuir al desempeño humano ser el factor causante
en la mayoría de los accidentes e incidentes ocurridos en la
industria. Para poder disminuir el índice de incidentes y
accidentes, es necesario comprender mejor el tema de los
factores humanos y aplicar dicho conocimiento más
ampliamente y de modo activo. De allí la importancia de incluir
al factor humano durante el diseño de procedimientos,
operaciones, equipos, así como en los sistemas de gestión,
antes durante y después de su implementación o uso. Esto
demanda de capacitaciones al personal, implementación de
sistemas de seguridad en maquinarias y equipos, etc.
La institucionalización del concepto de factores humanos se
llevó a cabo con la fundación de varias organizaciones tales
10
como la Sociedad de Investigación Ergonómica en 1949, La
sociedad de Factores Humanos que después sería la Sociedad
de Factores Humanos y ergonomía en 1957 y la Asociación
Internacional de Ergonomía (EIA) en 1959
El factor humano es pues el factor principal de que ocurran fallas
o accidentes en nuestros sistemas, Es por ello que en
prevención de los mismos es importante involucrarlo, de lo
contrario la seguridad no tiene sentido. Hay que convencer a los
trabajadores para que realicen labores que generen satisfacción
en un entorno de prevención, a través de técnicas que
involucren a todos los componentes de la empresa. Hay que
identificar cómo y por qué falla la gente, y cuáles acciones son
pertinentes para cada caso.
1.1.2.
Antecedentes de la Investigación.
Se han realizado múltiples estudios para determinar la influencia
del factor humano en los accidentes como consecuencia del
error.
Yolanda A. Báez y Diego A. Tlapa de la Universidad Autónoma
de Baja California, Manuel A. Rodríguez del Instituto
Tecnológico de Ciudad Juárez y Enrique J. De la Vega del
Instituto Tecnológico de Hermosillo (México) realizaron el
estudio “
Factores que Influyen en el Error Humano de los
Trabajadores en Líneas de Montaje Manual
11
Según Báez y Tlapa (2013), Se describe el error humano
determinando veintiocho factores que influyen en el
comportamiento humano y que en su conjunto conforman las
condiciones de operación bajo las que las personas trabajan. Es
así que el error humano se encuentra en el origen de la gran
mayoría de accidentes y, por lo tanto, es un elemento clave que
debe ser evitado.
Analizando el estudio que hemos tomado de referencia para
nuestra investigación podemos encontrar que en muchos
sistemas que involucran la interacción humano-máquina, una de
las principales causas de falla se debe a sucesos provocados por
seres humanos, según informa la serie de estadísticas (Bedford
y Cook, 2001); a estas causas o eventos se les conoce como
“factores humanos”. Se definen como “factores humanos” a las
capacidades físicas y psicológicas de la persona, el
entrenamiento y la experiencia, así como las condiciones en que
éstos deben operar para alcanzar el propósito al que está
destinado (Amendola, 2002).
En la industria moderna, los sistemas son más complejos;
tenemos máquinas completamente automatizadas; sin
embargo, aun así, se puede determinar que entre el 60 y 70%
de los accidentes e incidentes que ocurren, tiene como causa
primaria al error humano. Muy a pesar de esto las grandes
industrias no prestan mucha atención a los factores sociales y
12
psicológicos como mecanismo que predisponen al error (Collins
y Leathley - 1995).
En el mencionado trabajo, después de un profundo análisis e
identificar los factores que pueden influir para que el ser
humano cometa errores; tener una visión clara de los factores
que tienen relación entre sí y clasificar las condiciones de
operación del trabajador; se logró según CARDENAS (2009)
plantear cuatro corrientes para el análisis del factor humano:
a. Explicaciones fuera de la persona (EFP)
b. Explicaciones adentro de la persona (EAP);
c. Explicaciones desde la interacción persona –
máquina (EDI)
d. Explicaciones desde la relación persona –
contexto
FACTORES QUE PUEDEN
INFLUIR PARA QUE EL
SER HUMANO COMETA
ERRORES
b.
Explicaciones adentro de la persona (EAP);
Se explica al error humano desde los
factores humanos; muestra un mayor
potencial descriptivo que las técnicas
anteriores, sin embargo, conllevan la
misma deficiencia de no contemplar el
contexto donde se sitúa la actividad
(Cárdenas, 2009).
a.
Explicaciones
fuera de la persona (EFP);
En
esta corriente se explica al error humano
desde el sistema del que forma parte sin
ahondar en una explicación causal desde la
propia persona, se establecen explicaciones
más descriptivas que causales y se utilizan,
fundamentalmente, probabilidades de error
y juicios de expertos.
d.
Explicaciones desde la interacción
persona – máquina (EDI);
se toma en
cuenta la interacción del operador
humano con el artefacto; las
explicaciones se basan sobre un
componente o atributo del ser humano
contemplado en su interacción con el
sistema. En esta clasificación la
ergonomía en general y la ergonomía
cognitiva en particular han aportado
importantes conceptos y teorías
fundamentales para la comprensión del
error humano.
c.
Explicaciones desde la relación persona
– contexto
, En esta corriente destaca la
teoría de la actividad, que consiste en
un conjunto de conocimientos,
tecnologías y recursos encaminados al
análisis, desarrollo y optimización de
configuraciones de actividad humana
(Sebastián, 2002), así como la patología
residente, modelo que tiene la virtud
demostrar el modo en que los
operadores se relacionan con el fallo de
sistemas complejos e interactivos,
produciendo un accidente. Desde este
contexto, los accidentes son
consecuencias de las interacciones de
una serie de fallas o defectos ya
presentes en el sistema, muchas de las
cuales no son visibles y tienen serias
consecuencias posteriores.
14
Factores que explican en error desde la relación persona –
contexto
Procesos Mentales
Organizacionales
Fisiológicos
Personales
1. Inteligencia
13. Modos de
Gestión
18. Cond.
Físicas
21. Estrés
2. Percepción
14. Motivación
19.
Velocidad
de
Reacción
22.
Personalidad
3. Razonamiento
15. Comunicación
20. Coord.
Psico
Motriz.
23.
Responsabilidad
4. Atención
16. Carga de
Trabajo
24. Antigüedad
5. Emociones
17. Monotonía
25. Genero
6. Memoria
26. Edad
7. Concentración
27. Estados
8. Capacitación
28. Transito.
9. Habilidad
29. Fatiga
10. Entrenamiento
11. Experiencia
12. Formación
Los diferentes factores guardan relación unos con otros por lo
que después de hacer un análisis correlacionar se pudo
determinar 11 factores, sin dejar fuera ningún de los conceptos
considerados por las corrientes que explican el origen del error
humano. En la
tabla 1
se concentran los factores que tienen
influencia en el cometido de errores por parte del ser humano.
15
Tabla 01: Concentrado de 11 factores que explican el
error humano
Inteligencia
Formación
Atención
Motivación
Personalidad
Comunicación
Edad
Memoria
Experiencia
Carga de Trabajo
Género
Conclusiones
El estudio realizado es de suma importancia ya que mediante la
serie de prueba presentada se logró reducir de 28 factores
identificados de las cuatro corrientes filosóficas que tratan de
explicar el error humano, a 11 factores sin sacrificar información
importante del comportamiento humano.
Por último, se cita un concepto del conocido psicólogo Británico
James Reason: “Es sumamente crucial que el personal y
particularmente sus directivos lleguen a estar más conscientes
del potencial humano para cometer errores, así como las
actividades, del lugar de trabajo y de los factores
organizacionales que le dan forma a sus posibilidades y sus
consecuencias. Entendiendo cómo y porqué los actos inseguros
ocurren, se da el primer paso esencial para el manejo efectivo
de errores” (Báez y Tlapa -2013).
16
1.1.3.
Definición del Problema
1.1.3.1.
Problema Principal
¿El error humano es el factor principal en los incidentes,
accidentes y trastornos a la salud en los colaboradores de la
industria de bebidas gaseosas?
1.1.3.2.
Problema Secundario
® ¿La actitud adecuada frente a los riesgos, garantiza la
seguridad y salud individual y colectiva de los colaboradores e
instalaciones de una empresa industrial?
® ¿Influye la capacitación y formación de los colaboradores
en disminuir el error humano?
1.1.4.
Objetivos
1.1.4.1.
Objetivo General
Determinar si el error humano es el factor principal en los
incidentes, accidentes y trastornos a la salud de los
colaboradores de la industria de bebidas gaseosas.
17
1.1.4.2.
Objetivos Secundarios
® Conocer si la actitud adecuada frente a los riesgos
garantiza la seguridad y salud individual y colectiva de los
colaboradores de la industria de bebidas gaseosas.
® Determinar si la capacitación y formación de los
colaboradores disminuye el error humano.
1.1.5.
Justificación de la Investigación
1.1.5.1.
Análisis del Entorno.
1.1.5.1.1.
Entorno Económico
1
La economía mundial se encuentra en un proceso de reajuste y
adecuación de la actividad económica después de la crisis
económica y financiera del 2009, registrando en el periodo
2012-2016 un moderado crecimiento de alrededor de 3,0%, con
una recuperación en marcha desigual que refleja el escaso
aumento de la productividad desde la crisis, China con sus
reformas crece menos que antes y América Latina experimenta
una contracción principalmente por la fuerte caída de la
inversión y el consumo. En este contexto, la economía peruana
medida a través del Producto Bruto Interno (PBI) a precios
1
“Panorama de la Economía Peruana: 1950-2016”
18
constantes de 2007, registró un crecimiento de 3,9% en el año
2016, tasa mayor a la obtenida el año anterior (3,3%).
2
Según el Banco Mundial: En lo que va del presente siglo, la
economía peruana ha presentado dos fases diferenciadas de
crecimiento económico. Entre 2002 y 2013, Perú se distinguió
como uno de los países de más alto dinamismo en América
Latina, con una tasa de crecimiento promedio del PIB de 6.1 por
ciento anual. La presencia de un entorno externo favorable,
políticas macroeconómicas prudentes y reformas estructurales
en diferentes áreas crearon un escenario de alto crecimiento y
baja inflación.
Para el 2018, se espera una aceleración del PIB basada en el
aumento de la inversión privada, principalmente minera, ante la
recuperación parcial del precio de los commodities. También se
espera un mayor impulso de la inversión pública, a través de la
ejecución de las obras de reconstrucción de los daños causados
por el Fenómeno del Niño y la vinculada a los Juegos
Panamericanos que el Perú albergará en el 2019, así como con
la aceleración de grandes proyectos de infraestructura. En este
contexto, se anticipa que este año el déficit fiscal alcanzará un
pico, para que a partir de 2019 se inicie un proceso de
consolidación fiscal que permitiría una convergencia
2
http://www.bancomundial.org/es/country/peru/overview
19
relativamente rápida hacia un nivel de 1 por ciento del PIB en el
2021.
Las proyecciones de crecimiento son vulnerables a los impactos
externos en relación con los precios de los commodities que
Perú exporta, una mayor desaceleración del crecimiento de
China, la volatilidad de los mercados de capital y la velocidad
del ajuste de la política monetaria en los Estados Unidos. La
economía está además expuesta a riesgos naturales, incluyendo
fenómenos climáticos recurrentes como El Niño. Por otro lado,
para incrementar el crecimiento de largo plazo, se requiere de
reformas estructurales y fiscales que liberen la productividad,
reduzcan la informalidad, y mejoren la eficiencia de los servicios
públicos.
1.1.5.1.2.
Entorno Socio Cultural
Definitivamente el concepto de Seguridad y Salud ocupacional
no es nuevo, pero crece en el tiempo a medida que crece la
industrialización de la humanidad y al analizar el impacto que
esta genera en la sociedad industrial.
Si nos remontamos a los tiempos de la Primera Revolución
Industrial veremos pues que es aquí donde los trabajadores
buscan mejoras de las condiciones de trabajo, como un
derecho. Sin embargo, desde la segunda mitad del siglo XVII en
20
que se genera esta revolución, no es hasta los años 70 en que
empieza a tomarse realmente en serio, debido a la fuerte
presión que los sindicatos ejercen por medio del movimiento
por “la mejora de la calidad de vida en el trabajo”.
En estos años varios países, como Francia y Alemania, toman
conciencia de dichas exigencias sociales y establecen
organismos estatales para su estudio y atención. Es así que en
el año 1975 se crea la Fundación Europea para la Mejora de las
Condiciones de Vida y Trabajo, cuyo objeto principal es recoger
información sobre las condiciones de vida y de trabajo en los
diferentes países, estudiarla y difundir sus conclusiones.
Hoy en día la Seguridad y Salud ocupacional es fundamental en
el Sistema Integral de Gestión de las compañías, tanto que
recién se ha aprobado el uso de la norma internacional ISO
45001 que establece los lineamientos para una correcta gestión
de la seguridad y salud ocupacional de los colaboradores de una
empresa.
Según Carmona (2012) El concepto de “cultura de seguridad”
nace en los años 80 vinculado fundamentalmente a los
accidentes mayores y en concreto al accidente nuclear de
Chrenobyl, pasando a ser denominado “cultura preventiva”
cuando con el tiempo se amplía al conjunto de riesgos y adopta
una dimensión global.
21
El planteamiento surge al comprobar la falibilidad de los
sistemas de gestión de la seguridad en empresas de alto riesgo,
después de grandes inversiones realizadas en su definición,
implantación y desarrollo, estos sistemas no son capaces de
garantizar la seguridad y se producen accidentes catastróficos.
El concepto de “cultura de seguridad” nace para salvar este
“gap”, entendiéndose como la capacidad global de una
organización para garantizar el funcionamiento eficaz de sus
sistemas de gestión de seguridad y salud, la ausencia de esta
capacidad aumenta la posibilidad de fallos del sistema.
No se puede obviar la aportación de las normas,
procedimientos, responsabilidades, ordenación de recursos,
etc., que conlleva la implantación de un sistema de gestión,
pero si es necesario conocer el plus que aporta la cultura
preventiva al funcionamiento óptimo y eficaz de los sistemas de
gestión. Simón y Frazee nos ayudan a clarificar la idea con un
ejemplo que por sencillo y cercano es aún más descriptivo:
Según Simon et al (2005), La cultura preventiva es como el caldo
del estofado: la carne y las verduras son los elementos básicos
(normas, equipamiento, recursos) pero si el caldo (liderazgo,
visibilidad, confianza, apoyo, integridad) está rancio se echará a
perder el guiso (programa preventivo).”
22
La cultura preventiva por lo tanto es un elemento clave para el
desempeño óptimo de las organizaciones en materia de
seguridad y salud, ya que el esfuerzo preventivo realizado por
las organizaciones llega a ser menos eficaz, es decir llega un
momento en el que los recursos aplicados a seguridad y salud
no dan los resultados esperados.
Según el INTERNATIONAL LABOUR ORGANIZATION [ILO], La
necesidad de un Nuevo Paradigma de Prevención, El análisis de
las características de las muertes relacionadas con el trabajo, así
como las lesiones y los problemas de salud no mortales, es
fundamental para establecer prioridades y elaborar estrategias
efectivas en materia de SST. Si el sub registro de accidentes del
trabajo representa un problema importante, la situación es aún
más grave en lo que conciernen las enfermedades
profesionales.
Las enfermedades profesionales y aquellas relacionadas con el
trabajo siguen siendo invisibles en comparación con los
accidentes del trabajo. En la mayoría de los países, solamente
una parte de los casos reales se diagnostican y se registran. Las
enfermedades son detectadas por los médicos y su atribución al
trabajo debe ser evaluada para poder establecer su vínculo con
el trabajo. Por consiguiente, el diagnóstico de las enfermedades
profesionales presupone conocimientos y experiencia
23
específicos no siempre disponibles en varios países en
desarrollo.
Esto limita la recopilación de datos y la capacidad nacional de
la vigilancia de la salud de los trabajadores. Además, en algunos
países, la responsabilidad de la salud y la seguridad en el trabajo
puede ser repartida entre varios ministerios de trabajo y de
salud, e instituciones de seguridad social, lo que hace que la
recopilación y el análisis de datos sea complicado. Además,
varias enfermedades profesionales, como por ejemplo el cáncer
profesional o aquel relacionado con el trabajo, se caracterizan
por largos períodos de latencia y por consiguiente, es difícil de
reconocer hasta que no se detecten clínicamente los primeros
síntomas.
El mayor número de trabajadores que se desplaza hacia
distintos trabajos con varios niveles de exposición, junto al
acontecimiento de factores relativos al lugar de trabajo y no,
ante la emergencia de una enfermedad, puede complicar la
determinación de un origen profesional. Además, algunos
trabajadores pueden contraer enfermedades en trabajos en los
cuales están expuestos a sustancias que podrían no haber sido
consideradas aún como peligrosas para la salud. La naturaleza
de las enfermedades profesionales cambia rápidamente: los
cambios tecnológicos y sociales, junto a las condiciones
económicas agravan los peligros para la salud existentes, y
24
provocan nuevos. Las enfermedades profesionales de sobra
conocidas como la neumoconiosis, siguen estando muy
extendidas.
El aumento del trabajo sedentario o el tiempo prolongado de
pie en el trabajo debido al incremento del uso de ordenadores
y sistemas automáticos, así como a inadecuadas condiciones
ergonómicas, han llevado al aumento global de los trastornos
musculo esqueléticos (TME). Como se puede ver en la Figura 8,
los TME representan el 40 por ciento de los costos globales de
compensación de los accidentes del trabajo y enfermedades
relacionadas con el trabajo. En los 27 Estados Miembros de la
Unión Europea, los TME son los trastornos más comunes
relacionados con el trabajo y representaron el 59 por ciento de
todas las enfermedades cubiertas por las estadísticas europeas
sobre enfermedades profesionales en 2005.
Figura 02 Compensación Global de los Costos de los Accidentes y
Enfermedades Relacionadas con el Trabajo
Fuente: Lbour Organizatión (2014)
25
Debido a los cambios en la organización del trabajo y en las
relaciones laborales, a empleos flexibles y temporáneos, y al
aumento de la presión para satisfacer las necesidades de una
vida laboral moderna, también se observa un aumento del
número de casos de trastornos mentales y de salud asociados a
estrés, agotamiento y violencia en el trabajo. El estrés
relacionado con el trabajo es el segundo problema de salud
relacionado con el trabajo registrado en Europa, después de
trastornos musculo esqueléticos (TME), y representa la causa del
50 al 60 por ciento de los días de trabajo perdidos.
En el Reino Unido, los casos de estrés relacionado con el trabajo,
depresión o ansiedad representaron en 2013-14 el 39 por ciento
de todas las enfermedades relacionadas con el trabajo. Además,
el estrés relacionado con el trabajo también puede contribuir a
los TMS y a otras formas de trastornos de la salud, como la
hipertensión, la úlcera péptica y las enfermedades
cardiovasculares. Para hacer frente a la “invisibilidad” de las
enfermedades profesionales y poder corregir este déficit de
trabajo decente son necesarios esfuerzos conjuntos a nivel
nacional e internacional. Su prevención eficaz requiere
programas de sensibilización y de cabildeo, que incluyan
campañas nacionales y mundiales que permitan una mejor
comprensión de la magnitud del problema y la necesidad de
26
medidas urgentes. Se requiere también de mayores esfuerzos
para recopilar los datos pertinentes a fin de mejorar las
estrategias de prevención de las enfermedades profesionales a
través de la colaboración entre las instituciones en materia de
SST y los sistemas de seguridad social a nivel nacional e
internacional. La prevención efectiva de las enfermedades
profesionales requiere también de la mejora constante de los
sistemas nacionales de SST, los programas de prevención y los
regímenes de indemnización preferiblemente como parte de un
esfuerzo conjunto entre el gobierno y las organizaciones de
empleadores y de trabajadores.
En definitiva, el cambio en la cultura de Seguridad y Prevención
ayudará en un futuro a minimizar las causas de accidentes y
enfermedades ocupacionales. La seguridad es tarea de todos y
la tarea empieza con el cambio de actitud, tanto con las políticas
de estado, las empresas y de colaboradores.
1.1.5.1.3.
Entorno Político Legal
®
Constitución Política del Perú de 1993
, que establece
como derecho fundamental en sus artículos:
Artículo 2°
- Derechos
fundamentales de la persona
27
“Toda persona tiene derecho:
1. A la vida, a su identidad,
a su integridad moral, psíquica
y física y a su libre desarrollo y bienestar.
El concebido es sujeto
de derecho en todo cuanto le favorece.
®
Ley 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo:
I. Principio de Prevención
El empleador garantiza, en el centro de trabajo, el
establecimiento de los medios y condiciones que protejan la
vida, la salud y el bienestar de los trabajadores, y de aquellos
que, no teniendo vínculo laboral prestan servicios o se
encuentren dentro del ámbito del centro de labores. Debe
considerar factores sociales, laborales y biológicos,
diferenciados en función del sexo, incorporando la dimensión
de género en la evaluación y prevención de los riesgos en la
salud laboral.
IV. Principio de Información y capacitación
Las organizaciones sindicales y los trabajadores reciben del
empleador una oportuna y adecuada información y capacitación
preventiva en la tarea a desarrollar, con énfasis en lo
potencialmente riesgoso para la vida y salud de los trabajadores
y su familia.
28
Artículo 1. Objeto de la Ley;
La Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo tiene como
objetivo promover una cultura de
prevención de riesgos laborales en el país
. Para ello, cuenta con
el deber de prevención de los empleadores, el rol de
fiscalización y control del Estado y la participación de los
trabajadores y sus organizaciones sindicales, quienes, a través
del diálogo social, velan por la promoción, difusión y
cumplimiento de la normativa sobre la materia.
Artículo 21.
Las medidas de prevención y protección del Sistema
de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
Las medidas de prevención y protección dentro del Sistema de
Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo se aplican en el
siguiente orden de prioridad:
Inciso c:
Minimizar los peligros y riesgos, adoptando sistemas de
trabajo seguro que incluyan disposiciones administrativas de
control.
®
Declaración Universal de los Derechos Humanos;
Artículo 23, Numeral 1:
“Toda persona tiene derecho al trabajo,
a la libre elección de su trabajo, a condiciones equitativas y
satisfactorias de trabajo y a la protección contra el desempleo”.
29
®
OEA: Decisión Nº 584 (2004)
, Promueve que los Estados
implementen o perfeccionen sus sistemas nacionales de
seguridad y salud en el trabajo.
Propone prevención y
participación de todos
.
®
3
OIT Convenio N° 155 sobre seguridad y salud de los
trabajadores, 1981,
se dirige centralmente a la definición de
políticas. De esta forma, establece la necesidad de formular,
poner en práctica una política en materia de Seguridad y Salud
en el Trabajo, y establece que ésta debe dirigirse a la
prevención. Así determina grandes esferas de acción:
a) Diseño, ensayo, elección, reemplazo, instalación,
disposición, utilización y mantenimiento de los componentes
materiales del trabajo (lugares de trabajo, medio ambiente de
trabajo, herramientas, maquinaria y equipo; sustancias y agentes
químicos, biológicos y físicos; operaciones y procesos).
b) Relaciones existentes entre los componentes materiales
del trabajo y las personas que lo ejecutan o supervisan, y
adaptación de la maquinaria, del equipo, del tiempo de trabajo,
3
LAS REGLAS DE JUEGO Una breve introducción a las normas
internacionales del trabajo – Publicación de la OIT
30
de la organización del trabajo y de las operaciones y procesos a
las capacidades físicas y mentales de los trabajadores.
c) Formación, incluida la formación complementaria
necesaria, calificaciones y motivación de las personas que
intervienen, de una forma u otra, para que se alcancen niveles
adecuados de seguridad e higiene.
d) Comunicación y cooperación a niveles de grupo de
trabajo y de empresa y a todos los niveles apropiados hasta el
nivel nacional inclusive.
e) La protección de los trabajadores y de sus
representantes contra toda medida disciplinaria resultante de
acciones emprendidas justificadamente por ellos de acuerdo
con la política a que se refiere el artículo 4 del mismo: Artículo
4:
“1.- Todo Miembro deberá, en consulta con las organizaciones
más representativas de empleadores y de trabajadores
interesadas y habida cuenta de las condiciones y práctica
nacionales, formular, poner en práctica y reexaminar
periódicamente una política nacional coherente en materia de
seguridad y salud de los trabajadores y medio ambiente de
31
trabajo. (C155 - Convenio sobre seguridad y salud de los
trabajadores, 1981 núm. 155)
2.- Esta política tendrá por objeto prevenir los accidentes y los
daños para la salud que sean consecuencia del trabajo, guarden
relación con la actividad laboral o sobrevengan durante el
trabajo, reduciendo al mínimo, en la medida en que sea
razonable y factible, las causas de los riesgos inherentes al
medio ambiente de trabajo.
1.1.5.2.
Análisis Interno.
Para el estudio tomamos a la población laboral de una empresa
de embotellado de bebidas gaseosas ubicada en Tarapoto
(desde el año 2005). Esta empresa cuenta con presencia en más
de 22 países en el mundo, en el Perú además de estar presente
en la Selva, también tiene plantas en Ayacucho, Lima y Chiclayo.
Presente en el mundo desde el año 1981.
Cuenta con 75 colaboradores entre, empleados, operadores,
operarios y practicantes; distribuidos en las siete áreas de la
organización de la planta.
32
Planta Tarapoto desde siempre ha formado parte del desarrollo
industrial de la región San Martín, siendo una de las más grandes
plantas industriales de la misma.
Política de Seguridad Y Salud Ocupacional:
Planta Tarapoto cuenta con una Política en su Sistema de
Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo acorde a su visión y
misión, manifiesta su firme compromiso de promover una
cultura de seguridad y salud en el trabajo a todos los
trabajadores, terceros y otros, que se desempeñan en sus
instalaciones, basada en los siguientes principios:
® Proteger la vida, salud e integridad física a través de la
prevención de incidentes, accidentes y enfermedades
ocupacionales.
® Cumplir con la legislación vigente, los requisitos del
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, y
otras prescripciones que suscriba la organización.
® Promover la consulta a los trabajadores y sus
representantes para su participación activa en la planificación,
ejecución y mejora continua del Sistema de Gestión de
Seguridad y Salud en el Trabajo.
33
® Brindar los recursos necesarios para cumplir con los
objetivos y metas propuestas, garantizando la mejora continua
del desempeño del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud
en el Trabajo.
® Facilitar la compatibilidad con otros sistemas de gestión
existentes de la organización.
Cumple los requisitos conforme la Ley 29783, ley de Seguridad
y Salud en el Trabajo, modificada por la ley 30222 y su
Reglamento aprobado mediante D.S.005-2012 TR, modificado
por D.S 006-2014 TR y alcanza a todas las actividades del grupo.
El SGSST, de Planta Tarapoto está basado en:
® Identificación de los peligros, evaluación de riesgos que
surjan de las actividades, productos y servicios, pasados,
existentes o planificados de la organización, y la determinación
de los controles necesarios.
® Identificación de los requisitos legales aplicables y otros
requisitos que la Planta suscriba.
34
® Identificación de las prioridades y establecimiento de los
objetivos y programas de SST apropiados a la organización y a
los riesgos identificados.
® Facilitar la planificación, el control, el seguimiento, las
acciones correctivas y preventivas, las actividades de auditoria y
revisión, para asegurarse de que la política cumple y que el
SGSST sigue siendo apropiado.
® Capacidad de adaptación a circunstancias cambiantes.
Realidad en Materia de Seguridad en Planta:
Si bien es cierto que como planta de una compañía de prestigio
tiene los lineamientos y estándares de seguridad establecidos
por la legislación implementados, la cultura propia de la región
y de los colaboradores hacen que la seguridad y salud
ocupacional no represente la importancia que realmente debe
tener.
Al momento de la investigación se pudo apreciar que es la
producción la que prevalece por encima de los otros aspectos
del proceso productivo, lo que finalmente conlleva a presentar
altos índices de incidentes, accidentes, de condiciones y actos
inseguros, etc. De allí parte el interés por aplicar estrategias para
reducir estos índices tomando el estudio del error humano como
eje fundamental de nuestra investigación.
35
A continuación, presentamos algunos datos relevantes
obtenidos durante el diagnostico en SSOMA realizado a fines
del 2015 en la planta. Tabla 10
Tabla 10: DIAGNOSTICO SEGURIDAD INDUSTRIAL Y MEDIO AMBIENTE TARAPOTO – 2014 -2015
Ítem
Descripción el Ítem
CUMP.
OBSERVACION
ACCION
1
Elección del CSST
100%
Según las normativas
nacionales vigentes
Regularizar según
Ley 29783 y crear el
sub comité
2
Reporte de actos y
condiciones sub
estándar
56%
No se cierran al 100% los
reportes
Realizar seguimiento
3
Equipos y
maquinarias
0%
No se cuenta con los
equipos para el
monitoreo de higiene
industrial
Gestionar la
implementación de
los equipos
necesarios
Equipos con deficiencia
en sensores y botones
de emergencia
4
Infraestructura
50%
Falta realizar los
mantenimientos de los
techos del área de
soplado
Asignar partida para
mantenimiento de
infraestructura y
construcción de un
almacén de segundo
uso
Falta realizar el
mantenimiento de los
pisos de soplado,
producción, vías
peatonales, patio de
operaciones
No cuenta con el
ambiente designado
para los extintores
inoperativos, luces de
emergencias, señales,
casos usados
(devoluciones de
uniformes), etc.
5
Indicadores
83.30%
No se reportan en su
totalidad
Capacitar a los
Supervisores y hacer
énfasis en la
confiabilidad de los
datos reportados.
36
6
Ruido interno
43%
No se cumple en:
Soplado, Compresores,
Área de fuerza.
Tratamiento de agua.
Uso de EPPs y Aislar
Áreas de alto ruido
7
Ruidos ambientales
diurno
43%
No se cumple en: Puerta
de ingreso, Esquina de
planta, Lado derecho de
la planta.
Encapsular las
fuentes generadoras
de ruido
Se controlan
mediante los
equipos de
protección personal,
para los operarios.
8
Ruidos ambientales
nocturno
43%
No se cumple en
ningunos de los puntos.
9
Residuos Sólidos
90%
Falta capacitación al
personal para una
adecuada segregación
de residuos
Capacitar al personal
en el manejo integral
de RR.SS Peligrosos y
No peligrosos y
realizar
mantenimiento de
contenedores
Fuente: Diagnostico se SSOMA de Planta Tarapoto
En el ítem 02: Reporte de actos y condiciones sub estándar de
la tabla, Ese 56% de cumplimiento nos indica que no se cumple
adecuadamente el reporte de los actos y condiciones sub
estándar (Inseguras); esto debido a la idiosincrasia de “manejar
el indicador” pues si nos damos cuenta en los ítems 05 y 06 que
tiene que ver con las maquinas e infraestructura pues tampoco
se cuenta en óptimas condiciones. No se puede tener
condiciones seguras con infraestructura deficiente y con
equipos y maquinas que carecen de mecanismos de seguridad
en óptimas condiciones.
37
Es relevante mencionar que el mantenimiento de
infraestructuras y equipos no cuenta con un plan específico.
Este se realiza eventualmente según lo requieran las máquinas y
en su 90% es de tipo correctivo. El mantenimiento programado
y preventivo de equipos es una herramienta fundamental en la
operación de toda planta industrial. Como dijimos al
anteriormente; el priorizar la producción por encima de todo
pues relega al mantenimiento a segundo plano.
Por el mismo motivo señalado anteriormente las capacitaciones,
inducciones y reuniones de formación son de la misma manera
relegadas, no siendo prioritarias y limitándose a darse en
espacios eventuales donde no hay producción, esto
generalmente cuando hay paradas por mantenimiento
correctivo.
Otro de los factores que impactan en la situación de la SSOMA
de planta es la errónea idea de que la seguridad y salud
ocupacional de colaboradores de las empresas prestadoras de
servicio in house, excluyen a la empresa principal, en este caso
planta Tarapoto; siendo estas las que presentan los mayores
índices de incidentes y accidentes.
La idea de que los reportes de incidentes, condiciones inseguras
y demás acciones reportables tienen carácter punitivo hace de
38
que muchas veces se manipule la información reportada dando
así una lectura irreal del estado de la seguridad y salud
ocupacional en la planta. Muchas veces las llamadas de atención
a los colaboradores que comenten actos o tienen conductas
inseguras solo quedan en llamadas de atención verbales, las
mismas que pasan sin tener el impacto real de lo que realmente
se busca, que es la corrección de las mismas.
1.1.5.3.
Razón que justifica el Proyecto de
Investigación.
Con la investigación no buscamos hacer un diagnóstico al sobre
la situación en que se encuentra la planta en la cual se desarrolla
nuestro estudio. Sin embargo, buscamos agenciar algunos
aportes que ayuden a enriquecer la cultura en seguridad,
entendiendo al error humano como principal factor de
accidentes y la manera de mitigarlo.
El comprender los problemas que se presentan en las plantas
industriales con respecto a la seguridad y salud ocupacional en
el trabajo implica, una toma de conciencia en la importancia del
tema, la participación activa y coordinada entre la gerencia, los
entes supervisores y el personal en general; el compromiso de
los mismos.
39
Pretendemos aportar una nueva perspectiva de la relación
trabajo – persona y de los mecanismos que optimicen la
seguridad y salud de los mismos. Cabe mencionar que una
correcta cultura en seguridad no solo protege a los
colaboradores, sino que también salvaguarda los activos de la
empresa. El Perú es un país que en los últimos años presenta un
importante desarrollo industrial y económico, por lo que hoy en
día cuenta con una importante atención del estado y de los
medios, en los que se refiere a costos humanos, económicos e
incluso ambientales que los accidentes representan.
En definitiva, con nuestra investigación buscamos contribuir en
mejorar las condiciones de trabajo y de la calidad de vida de los
colaboradores, asegurar el buen estado de los activos, haciendo
de Planta Tarapoto una planta Segura.
1.2.
LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN
Una de nuestras principales limitaciones se presenta en la
metodología utilizada, sobre todo en la administración de las
encuestas, por el hecho de los posibles sesgos presentes en las
respuestas de los colaboradores.
40
1.3.
HIPOTESIS
1.3.1.
Hipótesis General
Minimizando el error humano en la industria de las bebidas
gaseosas disminuirá los incidentes y accidentes en los
colaboradores de la empresa.
1.3.2.
Hipótesis Específicas
® Una actitud adecuada frente a los riesgos garantiza la
seguridad y salud en los colaboradores de la empresa
estudiada.
® La capacitación y formación disminuye el error humano.
1.4.
VARIABLES E INDICADORES
1.4.1.
Variables Independientes
Errores Humanos:
Dentro del
ámbito laboral una de las
principales funciones que asumimos en el puesto que
desempeñamos es la de identificar los peligros implicados en el
desarrollo de la actividad productiva de la empresa en estudio.
41
4
La gestión de los riesgos asociados a dicha actividad implica
establecer los controles necesarios para reducir ocurrencias y el
impacto de las mismas. El estudio y la clasificación de los
factores humanos fueron desarrollados inicialmente como un
esquema para entender el error humano como una causa
(motivo) de los accidentes de aviación (Shappell and Wiegmann,
2000; Wiegmann and Shappell, 2003). Están basados en los
razonamientos del error humano en sistemas complejos (James
Reason “Swiss cheese” modelo, modelo del queso suizo).
Los análisis y sistemas de clasificación de los factores humanos
distinguen entre los “errores activos” de actos inseguros y los
“errores latentes” de precondiciones para actos inseguros,
supervisión insegura y algunas influencias de organización. Estas
categorías fueron desarrolladas empíricamente basándose en
diversos informes de accidentes de aviación.
Dentro del análisis de causas de incidentes y accidentes, es muy
común ver el término “Error Humano” como causa raíz de
eventos de seguridad operacional y cómo fácilmente
detectando quien estaba en una posición de trabajo dada, en el
momento del incidente, se concluye quién fue el culpable. Este
tema llama mucho mi atención, puesto que nos encontramos
4
http://www.eoi.es/blogs/mintecon/2015/04/22/el-error-humano/
42
realizando una ardua labor para cambiar el enfoque de error
humano, de buscar culpables, al enfoque de buscar los factores
determinantes para que se suscitara una situación.
Definimos al
Error humano
como una expresión que indica que
un suceso desfavorable está fuertemente condicionado por la
actividad de las personas que participan directa o
indirectamente en la realización y control de un proceso, a veces
se puede atribuir a una mala praxis de las personas implicadas.
Existen diversos tipos de errores humanos, atendiendo al
entorno donde se materializa puede ser:
a. Exógeno originando desde fuera VS Endógeno
originando desde dentro del individuo. Asesoramiento en una
situación VS Planificar una respuesta y distinciones relacionadas
en:
1. Errores en la detección del problema.
2. Errores en el diagnóstico del problema.
3. Errores en la planificación y ejecución.
43
1.4.2.
Variables Dependientes
-
Accidentes/Incidentes
Accidente de Trabajo (AT):
Todo suceso repentino que
sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca
en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional,
una invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel
que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador,
o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, y aun
fuera del lugar y horas de trabajo.
Según su gravedad, los accidentes de trabajo con lesiones
personales pueden ser:
1.
Accidente Leve:
Suceso cuya lesión, resultado de la
evaluación médica, que genera en el accidentado un descanso
breve con retorno máximo al día siguiente a sus labores
habituales.
2.
Accidente Incapacitante:
Suceso cuya lesión, resultado
de la evaluación médica, da lugar a descanso, ausencia
justificada al trabajo y tratamiento.
Según el grado de incapacidad los accidentes de trabajo
pueden ser:
44
1.
Total, Temporal:
cuando la lesión genera en el
accidentado la imposibilidad de utilizar su organismo; se
otorgará tratamiento médico hasta su plena recuperación.
2.
Parcial Permanente:
cuando la lesión genera la pérdida
parcial de un miembro u órgano o de las funciones del mismo.
3.
Total, Permanente:
cuando la lesión genera la pérdida
anatómica o funcional total de un miembro u órgano; o de las
funciones del mismo. Se considera a partir de la pérdida del
dedo meñique.
4.
Accidente Mortal:
Suceso cuyas lesiones producen la
muerte del trabajador.
Incidente:
Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación
con el trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones
corporales, o en el que éstas sólo requieren cuidados de
primeros auxilios.
Un Incidente Peligroso
es todo suceso potencialmente riesgoso
que pudiera causar lesiones o enfermedades a las personas en
su trabajo o a la población.
45
-
Trastornos a la Salud
.
Es todo proceso patológico que sobreviene a raíz de la
repetición de una causa proveniente en forma directa del tipo
de trabajo que desempeña el trabajador, o bien del medio en
que se ha visto obligado a desempeñarlo.
Puede decirse que es aquella enfermedad que tiene por
escenario el lugar de trabajo y que está condicionada al
cumplimiento de una determinada ocupación. Así, el factor
irritativo del hollín de una chimenea (lugar de trabajo) exponía a
riesgos continuos a los deshollinadores (durante su trabajo de
limpieza), hecho que a su vez provocaba una mayor incidencia
de cáncer de escroto en esta población.
Se ha expresado que “al contrario de los accidentes, en que la
ruptura del equilibrio de la salud es brusca y nítida, las
enfermedades ocupacionales significan una desestabilización
más lenta e insidiosa de las relaciones agente – huésped -
ambiente, provocada por la naturaleza o las condiciones del
trabajo, y contraídas durante el mismo” (Badia, s.f.).
-
Perdidas Económicas.
Son aquellos generados productos de los accidentes, incidentes
y trastornos laborales que impactan significativamente en los
costos del proceso.
46
Un accidente o accidente no sólo representa pérdidas
económicas para la empresa debido a la atención adecuada del
colaborador sino también a la parada de planta producto del
mismo y de lo que implica reemplazar a un colaborador que
realiza una actividad específica por alguien menos preparado en
la tarea.
1.4.3.
Indicadores (Operacionalidad de las Variables).
1.4.3.1.
Variable Independiente:
Errores Humanos:
- Determina la causa raíz de los Accidentes e Incidentes,
por lo mismo se mitigarán.
1.4.3.2.
Variables Dependientes
Incidentes / Accidentes
- Medido en función a la ocurrencia en la jornada laboral
Trastornos a la salud
- Registrados productos de los exámenes ocupacionales
antes, durante y después del vínculo laboral de los
colaboradores
47
Pérdida Económica
- Medidos en función a horas maquina/Hombre perdidas,
bajas en la eficiencia de línea, etc
Indicadores
1.5.
METODOLOGÍA
1.5.1.
Tipo y nivel de la investigación - Diseño
El estudio tendrá un enfoque
deductivo – de alcance
descriptivo
, correlacional explicativo
dado las características de
la misma.
Variable Independiente
Indicador
Errores Humanos
% Accidentes e incidentes ocurridos
Variable Dependiente
Indicador
Accidentes / Incidentes
Accidentes Registrables
Accidentes con días perdidos
Días Perdidos
Incidentes registrables
Trastornos a la salud
Número de Casos
Pérdida Económica
Índice de Perdida por reproceso
Horas Hombre Perdida
48
El método deductivo:
Mediante este método se aplican los
principios descubiertos a casos particulares a partir de la
vinculación de juicios. El papel de la deducción en la
investigación es doble (Behar 2008):
a. Primero consiste en encontrar principios desconocidos, a
partir de los conocidos. Una ley o principio puede reducirse a
otra más general que la incluya...
b. También sirve para descubrir consecuencias
desconocidas, de principios conocidos…La matemática es la
ciencia deductiva por excelencia; parte de axiomas y
definiciones.
Descriptivo
, pues analiza a una masa o grupo de gente para
establecer características de su actitud y comportamiento frente
a la seguridad.
Los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades
importantes de personas, grupos, comunidades o cualquier otro
fenómeno que sea sometido a análisis (Dankhe, 1986). Miden y
evalúan diversos aspectos, dimensiones o componentes del
fenómeno o fenómenos a investigar. Desde el punto de vista
científico, describir es medir. Esto es, en un estudio descriptivo
se selecciona una serie de cuestiones y se mide cada una de
49
ellas independientemente, para así -y valga la redundancia-
describir lo que se investiga (Hernández et al s.f.)
Según el planteamiento del problema y los objetivos trazados
emplearemos la terminología de Hernández et al s.f., ya que
manifiesta una perspectiva metodológica que permita
comprender, algunas de las complejas relaciones que se
establecen entre salud y trabajo. Es por eso que se trata de un
estudio de tipo descriptivo y tiene valor explicativo, porque
pretende contribuir a la explicación del problema planteado.
Esta perspectiva metodológica nos permitirá combinar al mismo
tiempo una mirada transversal y global de los problemas
asociados a la seguridad, con la posibilidad de plantear
alternativas de solución, significativas para esta indagación,
como son la representación de los riesgos, de los desvíos a las
normas, y los desfasajes entre los aspectos prescriptos y reales
del trabajo.
En un plano operativo, en nuestra investigación estarán
presentes como técnica de recolección de datos la encuesta,
para asegurar la confiabilidad de la información.
1.5.2.
Población y Muestra
Debido a las características de la investigación, y en función a
nuestros objetivos e hipótesis se realizará un
muestreo no
50
probabilístico dirigido
5
lo cual implica la selección de un grupo
determinado de personas (Supervisores, Personal Operario y
Operadores) por ser los más involucrados en el proceso y en
quienes el error es más sobresaliente de darse el caso.
La unidad de análisis serán 75 colaboradores de la empresa
entre operadores (15), operarios (50) y Supervisores (10)
1.5.3.
Técnica de Recolección de Datos
1.5.3.1.
Instrumentos utilizados
Para el presente estudio se ha reelaborado y aplicado una
encuesta de tipo estructurada a los colaboradores de la empresa
en estudio. Este instrumento fue adaptado al contexto de la
investigación de un diseño utilizado por el Dr. Mario Poy, en el
contexto de una indagación acerca del área de conocimiento de
los trabajadores en el sector siderometalúrgico.
También tomamos el modelo de la Red de Revistas Científicas
de América Latina, el Caribe, España y Portugal - Sistema de
Información Científica (Reyes et al. 2011)
5
Las muestras no probabilísticas, las cuales llamamos también muestras dirigidas suponen un
procedimiento de selección informal y un poco arbitrario. (MI-Sampieri)
51
Además, para la elaboración del instrumento mucho nos ha
valido el análisis de nuestro IPERC, Mapa de riesgos, y otras
herramientas de gestión de la seguridad en planta.
La Encuesta:
Constituye el término medio entre la observación
y la experimentación. En ella se pueden registrar situaciones que
pueden ser observadas y en ausencia de poder recrear un
experimento se cuestiona a la persona participante sobre ello.
Por ello, se dice que la encuesta es un método descriptivo con
el que se pueden detectar ideas, necesidades, preferencias,
hábitos de uso, etc. (Facultad de Ingeniería - Universidad Rafael
Landívar Boletín Electrónico No. 03)
Utilizaremos la encuesta pues esta nos da una visión global del
comportamiento y la actitud de los colaboradores frente a la
seguridad, y además nos permite aplicar los resultados
obtenidos de una manera general que alcance a toda la
organización.
De los instrumentos la Guía de Encuesta (Anexo 02), está
dirigida a los colaboradores involucrados en el proceso
productivo, como ya lo hemos indicado son el elemento donde
el error tiene mayor impacto en los resultados frente a un
incidente o accidente ocurrido.
52
1.5.3.2.
Recolección de datos
Esta tarea será realizada por el investigador, teniendo en cuenta
las características de los encuestados, previo taller de Seguridad
y Salud Ocupacional establecido en el programa de
capacitaciones en SSOMA. Toda esta información se tomó
siguiendo los objetivos de la investigación y según las pautas
del manejo de las herramientas de recolección de datos
utilizada.
1.5.3.3.
Procesamiento y Análisis
Para procesar la información utilizaremos la herramienta de
Microsoft Exel, y los datos obtenidos de la misma serán tratados
tanto de manera cualitativa como cuantitativa según sea el caso.
53
CAPÍTULO II
MARCO REFERENCIAL
2.1.
MARCO TEÓRICO
2.1.1.
El Error - Factor Humano
Hablar de factores humanos es hacer referencia a la
participación de la mano del hombre en los incidentes y
accidentes que puedan ocurrir en la planta o lugar de trabajo.
Los factores humanos son una materia multidisciplinaria por
naturaleza. Por ejemplo, la psicología se utiliza para comprender
como se tramita la información y toman decisiones las personas.
De la psicología y fisiología se obtiene una comprensión de los
procedimientos sensoriales como medio para detectar y
transmitir información sobre el mundo en torno nuestro.
Los factores humanos se refieren a las personas en sus
situaciones de vida y de trabajo, a su relación con las máquinas,
con los procedimientos, con el ambiente laboral que los rodea
y con los mismos compañeros de trabajo.
54
Una definición de factores humanos, propuesta por el profesor
Edwars Deming
6
, estipula que: “los factores humanos tratan de
llevar a su optimo nivel la relación entre las personas y sus
actividades, mediante aplicación sistemática de las ciencias
humanas, integrado dentro del marco de la ingeniería de
sistemas”. Sus objetivos pueden apreciarse como la eficacia del
sistema lo cual incluye seguridad, eficiencia y el bienestar del
individuo.
Según Feyer y Williamson (2011), Los factores humanos figuran
entre las principales causas de accidentes en el lugar de trabajo.
Las estimaciones sobre su alcance real varían enormemente,
pero según los resultados de un estudio realizado a principios
del decenio de 1980 sobre las causas del total de muertes por
accidente de trabajo registradas en Australia en un período de
tres años, los factores del comportamiento habían intervenido
en más del 90 % de los accidentes mortales.
A la vista de datos como éste, es importante conocer el papel
que desempeñan en los accidentes los factores humanos, a los
que los modelos tradicionales han concedido siempre escasa
importancia; si los tenían en cuenta, era sólo como parte del
6
William Edwards Deming fue un estadístico estadounidense, profesor universitario, autor de
textos, consultor y difusor del concepto de calidad total. Su nombre está asociado al desarrollo y
crecimiento de Japón después de la Segunda Guerra Mundial
55
error que ocurría en la secuencia inmediata de acontecimientos
que daba lugar al accidente.
Un conocimiento más completo de cómo, por qué y cuándo
intervienen tales factores en los accidentes mejorará nuestra
capacidad para predecir el papel que desempeñan aquéllos y
evitar éstos.
2.1.2.
Modelos de causalidad de los accidentes.
Los modelos recientes han ampliado el papel de los factores
humanos más allá de los acontecimientos causales inmediatos
al accidente y tienden a incorporar otros elementos en un
conjunto general de circunstancias ligadas al accidente.
En la Figura 09 se muestra con detalle este enfoque; por
ejemplo, los factores humanos, como las prácticas de trabajo y
la supervisión, pueden considerarse errores en la secuencia de
acontecimientos que llevan de forma inmediata al accidente,
por una parte, y elementos preexistentes que contribuyen a que
se produzca esa secuencia, por otra. Debe entenderse que los
dos componentes principales (factores concurrentes y secuencia
de acontecimientos) de este modelo de los factores humanos
ocurren en una misma línea temporal imaginaria, en la que el
orden (primero los factores, luego la secuencia de errores) es
56
fijo, pero la escala del tiempo en que ocurren, no. Ambos
elementos son parte esencial de la causalidad de los accidentes.
2.1.3.
La naturaleza del error
Así pues, un elemento fundamental para la prevención de los
accidentes es el conocimiento de la naturaleza, la sincronización
y las causas del error. Una de las características importantes y
singulares del error, que lo distingue de otros factores que
intervienen en un accidente, es que forma parte normal del
comportamiento.
El error es decisivo en el aprendizaje de nuevas destrezas y
comportamientos, así como en la conservación de estos últimos.
57
Al poner a prueba los límites de nuestra interacción con el
entorno, y, en consecuencia, cometer errores, aprendemos
precisamente lo que son esos límites. Es un proceso esencial no
sólo para adquirir nuevas destrezas, sino también para actualizar
y conservar otras ya aprendidas. El grado en el que ponemos a
prueba los límites de nuestra habilidad está relacionado con el
nivel de riesgo que estamos dispuestos a aceptar.
Parece que el error es una característica permanente de todo
comportamiento. Los estudios muestran, además, que está
presente en las causas de unas dos terceras partes de los
accidentes de trabajo mortales. Por tanto, es fundamental
desarrollar algunas ideas sobre la forma que suelen adoptar los
errores, y sobre cuándo y por qué pueden ocurrir. Aunque
todavía no se comprenden bien ciertos aspectos del error
humano, el nivel actual de los conocimientos permite hacer
algunas predicciones sobre los tipos de error. Es de esperar que
el conocimiento de éstos nos ayude a prevenirlos o, al menos, a
modificar sus consecuencias adversas.
Una de las características más importantes de la naturaleza del
error es que no se trata de un fenómeno unitario. Aunque en el
análisis tradicional de los accidentes suele interpretarse el error
como si fuera una entidad singular que no admitiera un estudio
ulterior, aquél puede producirse de diversas formas.
58
Los errores difieren unos de otros por la función de
procesamiento de la información a la que afectan; por ejemplo,
pueden adoptar la forma de sensaciones falsas debidas a una
estimulación deficiente o atenuada de los órganos sensoriales,
a fallos de atención debidos a la exigencia de una estimulación
prolongada o compleja del entorno, a distintos tipos de lapsus
de la memoria o a errores de juicio o de razonamiento. Todos
estos tipos se diferencian por las características de la situación o
de la actividad en la que ocurren. Representan una interrupción
de diversas funciones de procesamiento de información y, por
tanto, requieren enfoques diferentes para superar cada una de
ellas.
Los diferentes tipos de error pueden clasificarse también en
función de comportamientos
basados o no en la destreza del
individuo
. Suele decirse que la formación es una solución a los
problemas de error humano, ya que el comportamiento basado
en la destreza permite ejecutar la secuencia de acciones
pertinente sin un proceso consciente y permanente de atención
y reacción, y sólo exige comprobaciones conscientes
intermitentes para asegurar que todo sigue su curso normal. La
ventaja de este tipo de comportamiento es que, una vez que se
pone en marcha, requiere poco esfuerzo del operador. Permite
realizar otras actividades simultáneamente (por ejemplo, se
59
puede conducir un automóvil y hablar al mismo tiempo) y hace
posible que el operador haga planes sobre aspectos futuros de
su actividad.
Además, el comportamiento basado en la destreza suele ser
previsible. Lamentablemente, aunque una cualificación mayor
reduce la probabilidad de muchos tipos de error, aumenta la de
otros.
Los errores cometidos por personas diestras en una tarea
son consecuencia de lapsus y distracciones o de actos
involuntarios
, y son diferentes a las equivocaciones que comete
alguien que no esté cualificado. El error basado en la
cualificación suele estar vinculado a cambios en el grado de
atención del control que se ejerce sobre las tareas. Puede
aparecer durante un proceso consciente de comprobación o
deberse a la conclusión de pautas similares de comportamiento
basado en la destreza.
Una segunda característica de los errores es que no son ni
aleatorios ni novedosos.
Las formas de error son limitadas.
Adoptan formas similares en todos los tipos de funciones. Por
ejemplo, los errores “de distracción” ocurren en tareas que
impliquen el habla o la percepción, y en actividades
relacionadas con el conocimiento y con la resolución de
problemas. De igual forma, no podemos localizar la ocurrencia
de un error en la secuencia de causalidad aleatoria, ni en el
tiempo ni en el espacio.
60
Una peculiaridad importante del procesamiento de información
es que se expresa de la misma forma, sea cual sea la situación;
lo que significa que los tipos de errores que se cometen
cotidianamente en la cocina, por ejemplo, suceden de la misma
forma en las actividades industriales de mayor riesgo. No
obstante, las consecuencias de estos errores son muy diferentes
y están determinadas por la situación en la que se presentan,
más que por su propia naturaleza.
2.1.4.
Accidentes basados en el “Error”
Hoy en día, la visión del accidente basado en “el error de un
colaborador” como causa principal no es muy tomada en cuenta
por medios científicos por las siguientes razones:
- No se toma en cuenta los procesos y procedimientos que
aseguran la fiabilidad de los mismos dando un enfoque al error
Humano basado únicamente en los eventos no deseados que
han tenido consecuencias negativas, sin analizar los
procedimientos que aseguran la fiabilidad del mismo.
- El ser humanos es muy falible por naturaleza, sin
embargo, no todos los errores tienen efectos de gran magnitud
e insubsanable. Por ejemplo, olvidar su teléfono móvil o las
61
llaves de casa; estas en su mayoría de veces se recuperan lo que
su trascendencia se vuelve irrelevante.
- Un error como el de las llaves son “errores no graves”
mientras que los que provocan los accidentes son “errores
graves”. Cuando un error ha tenido consecuencias graves, la
primera pregunta es ¿por qué no pudo ser detectado? Pero
cada una de los eventos que contribuyeron a que ocurra el
accidente, sólo adquiere gravedad por su asociación entre ellos.
El mismo “error” no tendrá generalmente ninguna consecuencia
en un contexto levemente distinto.
- Cuando un colaborador no cumple con los
procedimientos y sus protocolos, podemos decir que “este
cometió un error”. Con la investigación del accidente, se pude
determinar los procedimientos y protocolos incumplidos, es
decir los “errores cometidos”
- La Investigación de un accidente asume que el
colaborador cuenta con los recursos cognitivo necesarios para
evitarlo ya que estos le hubiesen servido para identificar
correctamente los riesgos en lo que estaba pasando. Sin
embargo, los recursos cognitivos no son infinitos; además de
que el factor circunstancial cambia el escenario: probablemente,
al mismo tiempo, la persona era interrumpida, cuidaba otros
procesos, contestaba el teléfono, etc. La concentración y el
62
razonamiento “basado en los conocimientos” no puede
mantenerse durante mucho tiempo en estas condiciones.
- El análisis de accidentes se focaliza a menudo sobre el
error de la persona que maneja las instalaciones en tiempo real.
Las actividades realizadas están estrechamente ligadas e
influidas por el diseño de las instalaciones y por la organización
por tanto los errores en tiempo real no son independientes de
aquello que se puede llamar “errores de diseño” o “errores de
organización”, los cuales generan “errores latentes”, es decir,
que aumentan la probabilidad de un acto inseguro que
finalmente resulte en un accidente.
2.1.5.
Modelo del “queso suizo” de Reason
Para evitar que un error tenga consecuencias altamente
significativas, se interponen distintas barreras individuales,
colectivas, técnicas y organizativas. A estas barreras o “paradas”
se les conoce como modelo de Reason o de queso suizo.
Este modelo se diferencia los errores propios del
comportamiento humano (errores activos), de los errores
estructurales del diseño de los procesos (errores latentes), con
el fin de poder visualizarlos y tratarlos separadamente. Los
63
errores activos son los actos inseguros realizados por personas
que se encuentran en las diferentes operaciones y procesos.
Pueden ser deslices, lapsus, torpezas, tropiezos y violaciones de
procedimientos. Los errores latentes son los “presentes
inevitables” dentro de cualquier sistema. Son ocasionados por
las decisiones tomadas por los diseñadores, creadores, editores
de procedimientos, y son avaladas por la alta Dirección.
James Reason (1995), el autor que desarrolló el Modelo del
Queso Suizo, sostiene que las organizaciones establecen de
forma natural las barreras para impedir que las amenazas
exteriores al sistema puedan llegar a causar daño. Estas barreras
que se encuentran dentro del proceso son imaginadas por el
autor como láminas de queso suizo con agujeros. Estos agujeros
corresponden a los errores activos y errores latentes, que existen
en cualquier operación o proceso, y que continuamente se están
abriendo, cerrando y cambiando de ubicación.
Cuando se “alinean” hacen que la amenaza se materialice,
produciendo daños. Los encargados de controlar el sistema
pueden evaluar, fundamentalmente, los errores latentes de los
procesos, cuyo diseño puede habilitar la entrada de agentes de
riesgo al sistema. Se crean condiciones latentes que tienen dos
tipos de efectos adversos:
64
- Pueden transformarse en errores por las condiciones
adversas dentro del ambiente de trabajo, como el estrés
provocado por la presión del tiempo, la falta de recursos, la
utilización de equipamiento inadecuado, la fatiga en el trabajo,
la inexperiencia de las personas, etcétera.
- Puede generar debilidades perdurables en las defensas,
que normalmente son alarmas e indicadores no confiables,
procedimientos impracticables, deficiencias constructivas de las
estructuras y de un diseño inadecuado.
Las condiciones latentes, como lo sugiere el término, pueden
permanecer inactivas por mucho tiempo antes de que se alineen
con los errores activos de las personas y factores
desencadenantes locales para crear la oportunidad de un
accidente.
A diferencia de los errores activos, que son difíciles de prever,
las condiciones latentes pueden ser identificadas y corregidas
con anticipación antes de que ocurra un incidente o accidente.
Enfocarlo de esta manera conduce a una gestión del riesgo
proactiva (preventiva) en lugar de reactiva (correctiva).
Este modelo propone establecer barreras frente a estos errores;
así tenemos:
65
- Barrera individual: involucra a los colaboradores de
forma individual en base a su experiencia y conocimiento. El
colaborador debe tener la formación y experiencia necesaria
para establecer medidas preventivas que le permitan distinguir
un incidente frecuente de un incidente grave pero poco
frecuente, ya que ambos comienzan de la misma forma.
- Barrera colectiva: Establecidas por los procedimientos y
reglas dictados por la dirección y que son guiadas por los jefes
de área y supervisores, los cuales se encargan de verificar
constantemente la efectividad de las mismas y las acciones
necesarias para su cumplimiento conjuntamente con los demás
colaboradores. (Operadores y Operarios)
- Barrera técnica: competen al área de diseño de equipos
o al área de mantenimiento, los cuales se encargan que todos
los equipos tengan sistemas de emergencia o situaciones
particulares que eviten el error, por ejemplo, implementar
sensores en puertas de las máquinas para que al abrirse se
detengan o diseño diferente de tuberías de gases en un hospital
que las cañerías de oxígeno y de protóxido de nitrógeno no
tengan el mismo tipo de rosca, lo que haría imposible un error
de conexión.
66
En el modelo de Reason, el error inicial sólo llevará a un evento
no deseado si todas las barreras se alinean entonces ocurre él
accidente. El análisis del accidente supone entonces entender
no solamente el evento inicial, sino también la secuela de
incidentes propiciados porque las barreras han sido deficientes.
Este modelo se muestra insuficiente, pues en él se manifiestan
una secuela de eventos que se pudieron anticipar con la
instauración de barreras preventivas adecuadas; sin embargo,
se producen combinaciones no previstas, capaces de superar
esas barreras y conducir a un resultado no deseado. La única
forma de evitar este escenario es cuando los colectivos de
trabajo involucrados detecten las anomalías peligrosas y
construyan barreras apropiadas. Muchos eventos traen consigo
67
consecuencias poco graves, aun así, estos deben analizarse
minuciosamente con el objeto de tener un abanico de
escenarios posibles para que las barreras diseñadas cumplan los
objetivos buscados.
De aquí nace los dos pilares de la seguridad:
La seguridad
regulada,
que permite definir de antemano unas respuestas
pertinentes para escenarios que se pueden anticipar y
la
seguridad gestionada,
basada en la presencia en tiempo real de
las competencias que permiten identificar si los escenarios son
los anticipados, y construir una respuesta apropiada, aunque ese
no fuera el caso.
2.1.6.
Errores – Violaciones
Error, falta, violación o fallo, se utiliza para establecer el origen
de un incidente o accidente. Sin embargo, es muy importante
claros los conceptos al momento de establecer las medidas
correctivas del caso.
Definimos de una forma simple al
error
como una situación en
la que un proceso previamente planificado no llega a cumplir los
objetivos trazados. Se puede decir que en este caso la persona
no tenía intención de apartarse de alguna referencia en el
proceso (regla, norma, directiva, etc.). Entiéndase que un error
“
nunca es voluntario”.
68
Una violación
es una omisión voluntaria de alguna referencia en
el proceso. Definitivamente, no todas las violaciones tienen el
mismo grado de tratamiento al establecer los correctivos. El
concepto de violación no implica necesariamente una intención
de dañar. Podemos establecer tres tipos de violaciones:
-
Violaciones Permitidas;
Muchas veces la violación a un
procedimiento es autorizada por la misma dirección, y aceptada
por el colectivo de trabajo; aunque ello conlleva a incrementar
la supervisión de tal manera que los colaboradores continúen
con la operación tomando las precauciones necesarias para
cumplir el objetivo. Cabe señalar que esta omisión al
procedimiento no debe afectar al objetivo final que es la
obtención de un producto de calidad y que el impacto en el
coste sea insignificante. Es decir, se debe evaluar cuando
detener una operación para corregir un error en el proceso
representa un costo elevado frente a continuar con la operación
tomando todas las medidas pertinentes para tener resultados
óptimos. El nivel de tolerancia de los colectivos frente a las
violaciones autorizadas depende de la cultura de seguridad de
la organización.
-
Violaciones
Asumidas
Individualmente
, las cuales
corresponden a las libertades que los operadores u operarios
asumen individualmente basados en su “amplia experiencia”.
69
Estas libertades son desaprobadas por la dirección y el colectivo
y son los que tienen la probabilidad más alta de concurrir en un
accidente.
-
Violaciones Inevitables
, estas se producen cuando el
mismo diseño del sistema tiene situaciones contradictorias, es
decir dentro del sistema hay reglas que se contradicen entre sí
por lo que se hace imposible cumplirlas simultáneamente. Es el
mismo conocimiento y experiencia del colaborador el que hace
que ocurran pues de ello depende la calidad de decisión que
tome para cumplir un objetivo.
En ninguno de los casos las violaciones a los procedimientos son
con la intención de dañar u ocasionar perjuicio a la compañía.
Ocurren producto de la intención de asegurar el cumplimiento
de los objetivos de planteados. Caso contrario ya estamos
tratando de un tema de sabotaje lo cual incurriría en un delito.
2.1.7.
Tipos de errores:
Podemos determinar hasta tres tipos de errores.
i.Errores de atención
; la situación emocional del colaborador es
el principal factor; ocurren usualmente en la puesta en marcha
de los equipos. En estos errores por ejemplo se piensa que se
ha apretado el botón y no se apretó, o se acciona un interruptor
accidentalmente, se tienen lapsus (se teclea estudio en vez de
70
estadio) o confusiones perceptivas (se percibió K6 en vez de R6).
Estos errores son los más frecuentes, entre 70 y 80% de todos
los errores; generalmente son detectados y recuperados a
tiempo por el involucrado o por el colectivo de trabajo.
Para mitigar probabilidad de que ocurran depende mucho del
diseño de los mecanismos de prevención para que estos ocurran
y así evitar al máximo que desemboque en un efecto grave.
ii.Errores de Implementación
; están estrechamente ligados a la
implementación de reglas y procedimientos. Estos errores
pueden implicar reglas que se plantearon en base a la
experiencia, las cuales son pertinentes hasta que se encuentran
por primera vez ante una excepción. Por ejemplo, un estudiante
construye la regla de que “para multiplicar por 10 hay que
añadir un 0”. Esto le llevará a cometer un error cuando quiera
aplicarla a la multiplicación de 0,5 por 10.
Un mal análisis previo a la implementación puede establecer
reglas y procedimientos que no corresponden a un proceso o
tal vez puede darse el caso de que la regla implementada sea la
correcta, pero que haya ocurrido un error en su implementación
(olvido de una etapa, o la mala lectura de una cantidad en un
equipo).
Este tipo de errores representan entre el 15% y el 20% de los
errores. Son relativamente más difíciles de detectar que los
71
anteriores, debido a la misma concepción del mismo pues se
están tomando valores que el colectivo considera correctas,
generalmente este tipo de errores son detectados por personas
ajenas a este colectivo. Realizar simulación antes de la ejecución
de una operación, planteando todos los escenarios posibles
reducen considerablemente este tipo de errores.
iii.Errores de concepción o de conocimiento;
Estos errores están
estrechamente ligados a los conocimientos básicos mínimos
que los colaboradores deben tener en el puesto de trabajo.
Usualmente no hay una regla formalmente establecida ya que
están inmersas dentro de las aptitudes del colaborador. Frente
a las operaciones realizadas el colaborador debe movilizar todos
sus conocimientos para analizar las situaciones y definir
respuestas certeras.
Este tipo de errores son los menos probables sin embargo de
ocurrir tienen consecuencias más graves. No son solamente los
conocimientos del colaborador los que se ven sobrepasados,
sino también la capacidad de prevención del sistema (recursos
cognitivos, técnicos, organizativos. La constante capacitación y
formación como parte del sistema ayuda a mitigar este tipo de
errores.
72
2.1.8.
Probabilidad de error
El estudio de los accidentes o incidentes determina ciertas
situaciones que aumentan la probabilidad de que se comenta
un error.
- La falta de información o la disponibilidad de la misma
es un factor que incrementa la probabilidad de que se cometa
un error. Muchas veces estos procedimientos son guardados
celosamente y equivocadamente por supervisores y
encargados. En la actualidad la norma exige que estos estén
presentes en lugares visibles y accesibles para los involucrados
en una operación o proceso. Tener información presente pero
errónea; incrementa significativamente la probabilidad de que
ocurra un error con consecuencias graves. Por ejemplo, un
indicador que no representa la realidad de un proceso,
aparentemente puede indicar que tenemos un proceso
controlado y seguro, pero cuando muchas situaciones adversas
convergen pueden tener resultados graves e irremediables. Esto
pasa mucho cuando se mal interpreta el significado de un
indicador de gestión, “se acomoda” para presentar un estado
ideal y no se toma como una herramienta de mejora continua.
- La comunicación es imprescindible para evitar errores,
cuando ocurre un accidente muchas veces se encuentra que
para que ocurra este hubo muchas falencias en la comunicación
73
entre los involucrados. Esto muchas veces depende
exclusivamente de los colaboradores y el clima laboral presente
o por situaciones técnicas como una radio averiada, teléfono
ocupado; los involucrados se han comunicado, pero no se
entendieron (mala percepción de un dato, mala interpretación
de una información)
Para disminuir la probabilidad de que estos errores ocurran, las
empresas establecen formatos y guías estandarizadas a sus
procesos, el uso de gestión visual, colores, etc. Este tipo de
acciones implica la participación de los colaboradores y de la
capacidad cognitiva de los mismos, además que su
implementación puede tener costos elevados.
La buena comunicación entre dos personas da lugar a menos
malas interpretaciones, sin embargo, esto también depende de
cuánto conoce sus labores y las labores del otro: y sobre todo
del proceso en el que se encuentran involucrados.
Cuando se realizan actividades poco habituales al puesto de
trabajo es pertinente reforzar el control, especialmente en
operaciones y procesos donde hay más riesgos de mala
interpretación. Las reuniones previas para a la ejecución estas
tareas son muy necesarias y más aún cuando la tarea se debe
realizar en un ambiente variable o se trata de una operación
poco común.
74
- El estado físico y mental de los colaboradores; este eleva
también considerablemente la probabilidad de que ocurra el
error. Este factor es poco tomado en cuenta por los colectivos
de trabajo. Se asume que el colaborador “deja en casa”
problemas personales, o muchas veces problemas físicos o de
salud no son informados pertinentemente por considerarse
intrascendentes.
El trabajo nocturno lleva a una disminución inevitable de las
capacidades de los colaboradores. Se debe dotar de recursos
adicionales tal como si fueran ejecutadas por el día. Así mismo
maniobras poco habituales ejecutadas de noche sin recursos y
medidas adicionales incrementan la probabilidad de que
ocurran accidentes.
La fatiga es un factor muy relevante en el rendimiento de los
colaboradores, sobre todo cuando la jornada laboral es superior
a la habitual.
El estado anímico de los colaboradores puede verse afectado
por un evento con fuerte carga emocional; cualquier
acontecimiento poco habitual (un conflicto con alguien en
particular o colectivo) puede afectar a un individuo o a los
involucrados.
75
- Error por fijación, efecto túnel; el conocimiento es muy
complejo. Cuando una percepción es asumida como correcta
por la persona, el razonamiento tiende a valorar más alto la
información que está acorde o confirma sus hipótesis planteadas
y por consiguiente subestima las que no se ajustan a esta
percepción. Cuando estas percepciones son incorrectas nos
alejan de la situación real en la que nos encontramos; la persona
deja de ser objetiva y direcciona mal el razonamiento cuando
ocurren incidentes asumidos como normales o frecuentes.
Este tipo de errores no solamente puede involucrar a una sola
persona, de hecho, muchas veces involucra a todo el equipo
(efecto “túnel”). Generalmente son personas ajenas al equipo
de trabajo, que no participan de la operación en la que ocurre
el incidente y que empieza un nuevo análisis, de manera
objetiva y basada en conocimientos; la que permita detectar
estos errores.
Mitigar la probabilidad de que este tipo de error se presente
implica que la persona o colectivo involucrado esté dispuesta a
ser evaluada por un tercero, que no participe en la operación;
además detectar los escenarios de incidentes que se inician de
manera similar para realizar un análisis objetivo.
- El clima laboral negativo permite con facilidad que se
cometan errores que muchas veces terminan en incidentes
76
altamente peligrosos o en accidentes graves. Muchas veces el
colectivo se encuentra inmerso en situaciones tensas que
generan este clima negativo; es decir hay conflictos
generalmente con el ente director (sanciones o promociones
percibidas como injustas, despidos; ingresos de personal más
joven; mensajes de los directivos no aceptados, etc.).
En estos casos definitivamente la desmotivación afecta también
a la percepción de los individuos; las personas desmotivadas
prestan poca atención a las señales, tienen en cuenta menos
factores en su razonamiento, detectan menos fácilmente el error
de un compañero. No se trata únicamente de una actitud de
indiferencia voluntaria, sino que los mismos conocimientos del
individuo se ven afectados.
La resistencia al cambio
es uno de los factores más influyentes
en estas situaciones por lo que la compañía debe tomar las
medidas pertinentes y los plazos mínimos para proponerlos de
manera que no se vea afectado el clima laboral.
- La excesiva presión de la dirección muchas veces genera
conflicto entre la productividad y la seguridad. Las presiones
productivas tienen al sistema al límite de funcionamiento.
Generalmente en estas circunstancias aparecen contradicciones
entre las reglas de seguridad y las exigencias de producción; a
menudo se decide en favor de la productividad.
77
Cuando un colaborador detecta estas situaciones y las
manifiesta es interpretado como una señal de mala voluntad en
mejorar la productividad. Frente a esto los involucrados en el
proceso “no se hacen problemas”, constatan las anomalías que
se puedan presentar e improvisan una solución. Las
“desviaciones” que ocurren en el sistema se trivializan; las
alertas que a pesar de todo son expresadas se menosprecian,
porque se atribuyen a “personas que no están contentas con
nada”.
Muchas compañías realizan competencia interna entre
colaboradores, con incentivos atractivos a los colaboradores a
fin de mejorar la productividad. Frente a esto la retención y
manipulación de información se transforma en una estrategia
válida para lograr más rendimiento que el equipo “adversario.
El mensaje sobre la seguridad sigue siendo el mismo e incluso
se refuerza, pero las retroalimentaciones colectivas de
experiencia sobre los incidentes, son suspendidas porque no
tienen valor añadido inmediato.
En algunos casos, los mismos representantes del personal,
convencidos de que se trata de un asunto de supervivencia de
la empresa, no consideran prioritario preocuparse por la
seguridad en estas circunstancias. El colectivo generalmente se
encuentra desconcertado debido a la desorientación generada
78
producto por estos “cambios” organizativos constantes y la
multiplicación de órdenes contradictorias.
Cuando aparecen varios síntomas de esta lista, la seguridad se
encuentra seriamente amenazada. La prevención de esta
situación depende de la construcción de una “cultura de la
seguridad” sólida.
2.1.9.
Medidas correctivas frente al error
La actitud de la empresa frente al error es determinante en el
buen clima laboral y de hecho para la seguridad de la misma.
Frecuentemente el error es designado como principal factor de
que ocurra un evento no deseado, usualmente la organización
no analiza los factores que aumentaron la probabilidad de que
el error fuera cometido, y por consiguiente no los trata. Frente
a esto el colectivo de trabajo percibe una sanción como injusta
y consecuentemente lejos de ser una medida correctiva de
seguridad. Las personas involucradas pueden verse afectadas
en su rendimiento profesional.
Una empresa donde el trabajo es de alto riesgo debe tener una
política explícita de gestión de los errores y violaciones.
Partiendo del principio de que un error es por definición
79
involuntario, se debe analizar como un conjunto de situaciones
previas al mismo. Sin embargo si se producen errores repetidos
del mismo tipo, el análisis debe ser minucioso; es necesario
verificar si es el mismo colaborador el que incurre en este o son
varios colaboradores que ocupan la misma función; si este es el
caso, es seguro que estamos frente a “errores latentes” técnicos
u organizativos caso contrario, pasa porque la formación del
colaborador involucrado no es óptima o en su defecto puede
ser producto de algún problema de salud (sordera no
detectada, por ejemplo) o emocional. El enfocar el error desde
esta perspectiva logra que el colectivo de trabajo considere
justo que se determine la negligencia de un colaborador que
repite errores “de falta de atención”.
El problema de las violaciones definitivamente es tratado de
manera distinta. La violación es voluntaria, sin embargo, no
siempre condenable. Un sistema sin violaciones es utópico.
Como ya lo hemos visto anteriormente todas las violaciones no
pueden ser consideradas de la misma forma. Algunos
procedimientos y reglas tienen un valor absoluto, por ejemplo,
la prohibición de “no fumar en una refinería”. Si los
colaboradores conocen las consecuencias explicitas de lo que
ocasionaría infringir esta norma considerarán como justo que tal
violación sea sancionada. Hay reglas y procedimientos que se
infringen ocasionalmente, sin que esto signifique hayan
80
concurrido en algún accidente o incidente, no significa que
siempre el resultado sea el mismo. Implementar un sistema de
comunicación, de explicación y de preaviso es inminentemente
necesario antes de poder considerar la aplicación de sanciones.
Complementar algunos procedimientos y reglas a veces
demandan de costos elevados; por lo que regularmente son
infringidas por el colectivo y pasadas por alto por la dirección.
Si un colaborador es sancionado por tal violación, es previsible
que haya una fuerte reacción del grupo, ya sea en forma de
conflicto explícito si la organización es lo bastante tolerante, o
de una manera invisible, “a espaldas”, si la organización es
rígida; esto, de hecho, es mucho más negativa para la
seguridad.
Usualmente cuando un sistema está mal implementado se
presentan casos de “violación obligatoria”, esto debido a
incompatibilidad y contradicción en las directivas, normas o
procedimientos. Aplicar una sanción en estos casos es
contraproducente; genera desconfianza y pérdida de autoridad
en la organización, al ente supervisor y a las reglas
También existen casos donde algún colaborador infringe las
normas y procedimientos de manera voluntaria, confiando
muchas veces en su experiencia. Esta actitud es desaprobada
por el colectivo, si la organización no es contundente y aplica las
81
sanciones pertinentes frente a la actitud negligente de este
colaborador, pues la jerarquía de la misma queda
desacreditada, el clima laboral negativo y la probabilidad de
que ocurran incidentes altamente peligrosos y accidentes
graves es muy alta. En definitiva, si esta actitud negligente tiene
intención nociva intención nociva (sabotaje) merecen no
solamente una sanción disciplinaria fuerte, sino además da a la
organización la posibilidad de una demanda judicial. Las
sanciones por tanto no tienen como objetivo principal “el
castigo”, tienen carácter de “correctivos” y deben estar
acompañados de planes de mejora, instrucción, capacitación y
todas las medidas pertinentes que aseguren que estos errores
no se vuelvan a repetir o que otros colaboradores incurran en
los mismos.
2.1.10.
Enfoque factores humanos y organizativos
de la seguridad industrial (Daniellou et al. 2013)
El enfoque de los factores humanos y organizativos de la
seguridad industrial (FHOS) consiste en identificar e
implementar las condiciones que favorecen una contribución
positiva de los operadores y de los colectivos a la seguridad
industrial.
82
Para entender mejor las condicionantes de la actividad del
hombre es que estas se enfocan en los factores humanos y
organizativos para poder actuar y diseñar los mecanismos de
seguridad y salud ocupacional en las empresas y así reunir las
condiciones de una actividad segura. Todas estas acciones en
definitiva generan una mejora en los resultados de
productividad, calidad y en los indicadores de seguridad y salud
ocupacional.
Para los años 80 luego de los accidentes muy sonados de
Seveso (1976) y Three Mile Island (1979) dan como resultado un
refuerzo de las exigencias reglamentarias (directiva Seveso 1, de
1982) y una puesta en marcha de políticas de seguridad global
en las grandes empresas de alto riesgo. Esta formalidad se
reforzó con la directiva Seveso 2 (1996) y la implementación de
83
los SGS. La implementación de los SGS da como resultado una
disminución continua de los accidentes relacionados con los
procesos sin embargo hoy en día esta mejora está estancada, y
el reforzamiento de los sistemas de gestión ya no lleva a una
disminución de los fallos. Esta limitación se explica por el
desequilibrio entre:
- La extrema atención puesta en los formalismos,
destinados a prescribir condiciones seguras de producción.
- La búsqueda de responsabilidades orientada sobre todo
hacia el comportamiento de los operadores, con mínimos
cuestionamientos acerca de la contribución de la organización y
de la dirección.
- La poca atención consagrada a la realidad de las
situaciones que los operadores enfrentan de manera concreta:
¿Qué cantidad de reglas son aceptables para los operadores?;
¿Cuánto se apropian los operadores de las reglas?; ¿Qué
dificultades tienen para respetarlas? ¿Qué costes humanos
adicionales generan estas reglas?; ¿Qué ajustes posibilitan el
funcionamiento?; ¿Qué relación existe entre las reglas
prescriptas y las reglas propias de los oficios?; ¿Qué
contradicciones existen entre las diferentes reglas, o con
respecto a otro tipo de exigencias de producción o a
determinadas características de la situación de trabajo?; ¿En qué
84
situaciones no pueden aplicarse estas reglas?; ¿Qué iniciativas
son favorecidas o dificultadas por las reglas?; ¿Qué lugares hay
para discutir sobre las contradicciones entre las reglas?; ¿Cuál
es el papel de la dirección en el trabajo con las reglas?
Debemos tener en cuenta que el tener más procedimientos no
nos prepara para los imprevistos o no implica que la seguridad
esté garantizada
.
Los procedimientos y las reglas buscan que el
sistema esté preparado para afrontar estas circunstancias, por
ende, tienen mucha relevancia al momento de afrontar estas
situaciones. Durante la labor cotidiana ocurren situaciones no
previstas; es ahí donde la respuesta del sistema dependerá del
grado de implementación y de la participación inmediata de la
dirección.
Los Sistemas de Gestión de la Seguridad deben tener la
capacidad para anticipar, detectar tempranamente y responder
de manera adecuada a variaciones en el funcionamiento del
mismo con respecto a las condiciones de referencia, para
minimizar los efectos que éstas pueden tener sobre su
estabilidad dinámica. Esto depende de dos componentes:
-
La seguridad regulada:
evitar cualquier fallo previsible
gracias a procedimientos, reglas, automatismos, medidas y
equipamientos de protección, formaciones en “conductas
seguras” y una gestión que asegure el respeto de las reglas.
85
-
La seguridad gestionada:
la capacidad de anticipar,
percibir y responder a fallos no previstos por la organización. Se
apoya en la actividad experta, la calidad de las iniciativas, el
funcionamiento de los colectivos y organizaciones y una
dirección atenta a la realidad de las situaciones y que favorezca
las articulaciones entre diferentes tipos de conocimientos útiles
para la seguridad.
Las organizaciones que basan toda su política de seguridad en
los procedimientos pueden encontrarse afectadas en su
“resiliencia”, cuando ocurre una situación nueva o imprevista.
No solo el cumplimento de las reglas contribuyen a la
Seguridad, sino, los comportamientos enfocados en la iniciativa,
que favorecen el funcionamiento sistema, la alerta relativa a
Seguridad
Regulada
Anticipación
de las
situaciones
previstas
Seguridad
Gestionada
Hacer frente
a
situaciones
no previstas
Segurida
d
Industrial
Figura12: Componentes de la seguridad Industrial
Fuente: Factores humanos y organizativos de la Seguridad industrial
Daniellou, F., Simard, M. y Boissières, I. (2013)
86
situaciones peligrosas y la colaboración entre los actores que
pueden contribuir a la seguridad.
Las empresas de hoy tienen implementados sus Sistemas de
Gestión de la Seguridad como es el caso de la Empresa en
Estudio; esto implica que ese sistema está enfocado en los
factores humanos; por lo que para fortalecer el mismo y afianzar
la cultura debemos establecer claramente la relación entre los
factores humanos y organizativos, por un lado, y la seguridad,
por el otro; Permitir que los diferentes actores identifiquen las
contradicciones que puedan existir entre la política de
seguridad y las demás decisiones relativas a las personas y a la
organización, a nivel interno lo que involucra también a los
subcontratistas o empresas que brindan servicio in house a la
empresa; para así lograr desarrollar una cultura de seguridad
que combine la “seguridad regulada” y la “seguridad
gestionada”.
Debemos tener claras muchas características del factor humano
para lograr entender que condiciona la actividad humana,
¿cómo desarrollar las múltiples situaciones laborales, su relación
con los colectivos de la organización y sobre todo como asume
la cultura de seguridad de la empresa?
A continuación, detallamos algunas de estas características y
condiciones a los que los colaboradores se enfrentan
87
cotidianamente y que son de mucha relevancia para nuestro
estudio.
-
El ser humano tiene propiedades poco modificables;
el
ser humano y como funciona es estudiado por muchas ciencias
como la fisiología y la psicología. Estas establecen por ejemplo
que en el ser humano las condiciones fisiológicas varían; por
ejemplo, el cerebro humano no se encuentra en el mismo
estado biológico a las 3 de la tarde que a las 3 de la mañana. La
fatiga lleva a realizar más esfuerzo (musculares, por ejemplo)
para un obtener un mismo resultado.
El ser humano define lo que es bueno o malo desde el punto de
su punto de vista. Sin embargo, no es el sentido común el que
permitirá responder preguntas tales como: ¿Cuánto tiempo
puede un operador mantener su vigilancia frente a una pantalla
en la cual no pasa gran cosa?; ¿Cómo diseñar capturas de
pantalla que favorezcan la detección del desvío de un
parámetro?; ¿Por qué algunos operadores que trabajan en una
instalación peligrosa asumen riesgos “adrede” ?; ¿Cómo un
equipo de trabajo entero puede equivocarse colectivamente
realizando un mal diagnóstico?
Estas preguntas son difíciles de responder ya que las
condiciones físicas y mentales de los colaboradores no son las
mismas o no guardan un patrón estándar. Estas características
88
están influenciadas por numerosos factores como las
características de la situación de trabajo, historial de la persona,
funcionamiento de los colectivos, cultura de la empresa.
La concepción de los sistemas y de las organizaciones puede ser
más o menos compatible con las características de los
colaboradores, y puede favorecer o no una implementación
exitosa. Debemos tener claro que cuando los seres humanos
son colocados en situaciones que no son compatibles con sus
propiedades individuales y colectivas disminuye su capacidad
de detección y el desempeño en sus acciones, aumenta la
probabilidad de errores no recuperados y puede generarse un
riesgo para la salud.
-
Los comportamientos son producto de las
circunstancias;
muchas veces la dirección busca “cambiar los
comportamientos”. Pero éstos no son solamente el resultado de
la personalidad o de la formación de los colaboradores. Las
características individuales y la forma como enfrentan las
situaciones en las que se encuentran hacen que algunos
comportamientos resulten más probables que otros. Algunas
situaciones de trabajo pueden tener características que
aumentan la probabilidad de que aparezcan comportamientos
y reacciones inesperadas muchas veces no deseadas.
89
El comportamiento humano no es mecánicamente previsible, ya
que diferentes personas pueden adoptar comportamientos
distintos en una misma situación. Pero es predecible en términos
de probabilidad; ciertas situaciones favorecen algunos
comportamientos. Si estas conductas no son deseables desde
el punto de vista de la seguridad, la única manera de disminuir
sensiblemente la probabilidad de su aparición consiste en actuar
sobre las características de las circunstancias. Estas
características pueden ser locales (diseño del puesto de trabajo,
de las herramientas, de un procedimiento, etc.) o mucho más
globales (política de adquisiciones de la empresa, política de
sanciones, planes de formación, etc.).
-
El trabajo nunca se reduce a una simple ejecución;
las
empresas implementan procedimientos, definiendo de esta
manera las metas a alcanzar y las etapas a seguir para lograrlas.
Pero el trabajo de los colaboradores no solo se limita a la
ejecución de los procedimientos. También involucra la toma de
decisiones dentro del ámbito de sus competencias.
Por ejemplo, algunas materias primas son sensibles a la
humedad, una válvula puede atascarse y estar más dura que otra
del mismo modelo, una bomba se ha averiado, la misma
operación se desarrolla a veces de día y otras de noche, con frío
o con calor, a veces el compañero de trabajo con el que se forma
equipo es alto y otras es bajo, se trabaja con mayor o menor
90
urgencia, etc. Según su experiencia y competencias, los
colaboradores percibirán estas variaciones e intentarán
responder a ellas, adaptando su modo de operar. Algunas veces
detectarán que la situación es claramente anormal e intentarán
recurrir a sus colegas o a sus superiores.
La producción es posible sólo porque cada uno maneja
numerosas variabilidades en la realización de sus tareas, con
competencias que son el resultado de su experiencia. Es decir,
Los colaboradores realizan múltiples estrategias como por
ejemplo para permanecer despiertos a las 3 de la mañana; o en
una intervención sobre una zona elevada, el operador mayor y
más experimentado sube directa y únicamente con las
herramientas correctas. El más joven, en cambio, efectúa varias
idas y vueltas porque su experiencia es menor y su condición
física mejor.
Los colaboradores basados en su experiencia intentan cumplir
con sus tareas de una manera orientada hacia el rendimiento
(cantidad de producción, calidad, seguridad); que no genere
efectos negativos sobre su organismo (cansancio, dolores) y que
les aporte distintos beneficios (sentimiento de un trabajo bien
hecho, reconocimiento por parte de sus pares y superiores,
desarrollo de nuevas competencias).
91
Los procedimientos de trabajo donde el colaborador participa
en el diseño apuntan, por lo tanto, a alcanzar un buen
desempeño a un riesgo aceptable; caso contrario sólo serán
adoptados por ellos si los perciben, en determinada situación,
como la mejor opción posible entre desempeño y Riesgo.
Cuando el rendimiento es bueno, pero se obtiene con un riesgo
muy elevado para los operadores, es probable que una pequeña
variación en el contexto o un cambio de operador sea suficiente
para que el rendimiento ya no pueda alcanzarse.
El enfoque en los “factores humanos” de la seguridad implica
considerar simultáneamente el alcance del rendimiento y el
riesgo para obtenerlo.
-
El ser humano, responsable de fiabilidad;
La
contribución de los colaboradores a la seguridad es ante todo
positiva. Se considera el error humano como la causa, o una de
las causas, de un accidente; sin embargo, los errores son la
consecuencia de determinadas características de la situación
que no les permitieron a los colaboradores ni a los colectivos
movilizar sus competencias de manera pertinente. Los
colaboradores detectan y manejan numerosas situaciones de
alto riesgo que no hubieran sido detectadas ni correctamente
tratadas por un sistema automatizado.
92
La actividad humana compensa numerosos errores, ya sea de
manera individual como colectiva. Los humanos sacan lecciones
de las situaciones vividas, desarrollando su capacidad individual
y colectiva para afrontar situaciones similares. Es necesario
entender los mecanismos de esta contribución a la fiabilidad
para poder analizar los casos en los que han fallado.
Decir que un “error humano” ha dado origen a un accidente es
un atajo que no favorece la prevención; los expertos que
determinan que se ha cometido un error no están en la misma
situación que el que lo cometió, ellos disponen de otras
informaciones que las que condujeron a la decisión errónea El
error sólo pudo llevar a un accidente porque, en aquel día, no
fue identificado. Una acción errónea similar pudo haberse
producido numerosas veces sin consecuencias graves porque
las “barreras” técnicas y organizativas funcionaron. El hecho de
que ocurriera el accidente manifiesta un fallo en el conjunto de
las barreras.
El error de un colaborador sólo puede provocar un accidente si
se combina con otros numerosos factores técnicos y
organizativos, de los cuales algunos son permanentes. Los
errores de diseño se traducen como “errores latentes”, es decir,
configuraciones en las cuales es altamente probable que un
error de realización ocurra algún día.
93
Las mismas características del ser humano y de su actividad que
contribuyen a la fiabilidad a veces conducen también a una falta
de confiabilidad. Un error es siempre involuntario, y debe ser
diferenciado de una violación, que es voluntaria (aunque no
necesariamente reprensible).
Hay que diferenciar falta de falla; la palabra faute (falta) se utiliza
a veces en francés para traducir la palabra inglesa fault, que
significa “falla”. Este término introduce una noción moral o
jurídica que, a menudo, entorpece la comprensión de lo
sucedido y en poco contribuye a la prevención.
Una política de sanciones que penalice errores y violaciones sin
reflexionar sobre la intención del colaborador y sobre las
circunstancias en las cuales este se encontraba es
contraproducente desde el punto de vista de la seguridad. Una
correcta investigación del accidente logra determinar si se
cometieron fallas o faltas para que ocurra un accidente.
-
La contribución de la Dirección y la organización;
La
empresa debe integrar de manera aceptable para las numerosas
partes involucradas: Accionistas, clientes, colaboradores y sus
representantes, contratistas, etc.
Cada uno de estos actores tiene diferentes formas de pensar,
diferente cultura y por consiguiente diferentes expectativas. Por
94
lo tanto, se busca que la empresa permita la coexistencia de
estas múltiples lógicas que en su mayoría no compatibles.
La organización busca que en la implementación de un SGS
haya el máximo de compatibilidad entre lógicas que pueden ser
distintas. Entiéndase como organización, a una estructura (un
organigrama, unas reglas) y un conjunto de actividades e
interacciones entre los actores, que permiten administrar la
aplicación de reglas en las situaciones cotidianas, o hacer
evolucionar estas mismas reglas.
En toda organización son algunos de estos actores los
encargados de sostener el buen funcionamiento del sistema
(jefes de calidad, seguridad o medio ambiente). La dirección, y
la clase Obrera, deben integrar el conjunto de lógicas bajo unas
formas de compromiso razonablemente aceptables para todos
los actores involucrados.
La seguridad no solo depende de una estructura rígida basada
en normas y directivas, y la difusión de las mismas. Se trata de
hacer un análisis profundo de las diferentes situaciones que
limitan la implementación y el cumplimiento de las mismas. Para
ello la dirección debe de estar muy involucrada y formar parte
activa del sistema. Manteniendo su jerarquía como ente rector,
pero siendo horizontal al tratar los temas relacionados.
95
Una Organización habladora, pero sorda pone en alto riesgo la
seguridad en la empresa. El rol de la organización es de máxima
importancia pues contribuye a la seguridad industrial cuando
favorece una articulación constante entre las reglas formales,
portadoras de saberes generales, y el reconocimiento de las
situaciones particulares de producción, información que les
llega por medio de los operadores y los colectivos
profesionales. Por consiguiente, directores de todos los niveles
tienen la misión de asegurar la compatibilidad, en ambos
sentidos, entre las orientaciones globales de la empresa y la
realidad del trabajo de aquellos a quienes dirigen. Este es uno
de los ingredientes esenciales de una cultura de la seguridad.
2.1.11.
Seguridad y Cultura
-
La Cultura:
“En su sentido más amplio, la cultura puede
ser considerada hoy en día como el conjunto de rasgos
distintivos, espirituales y materiales, intelectuales y afectivos,
que caracterizan a una sociedad o grupo social. Engloba,
además de las artes y la literatura,
los modos de vida
, los
derechos fundamentales del ser humano, los sistemas de
valores, las tradiciones y las creencias (UNESCO)”.
La cultura organizacional de las empresas, buscan que sus
colaboradores tengan un horizonte en común, las mismas
metas, los mismos objetivos, estos orientados al beneficio de la
96
misma. Se habla de cultura organizacional y eso implica no solo
hablar de buenas prácticas en Manufactura o en
almacenamiento; si no también en buenas prácticas de
seguridad. En resumen, la cultura se construye a través de la
experiencia compartida de prácticas.
Es pues la seguridad y Salud ocupacional uno de los pilares más
importantes de los sistemas de gestión hoy en día y no puede
estar exento de nuestra cultura organizacional
-
Cultura de la seguridad:
“El concepto de cultura de la
seguridad se utiliza para designar el componente de la cultura
organizacional que se refiere a las condiciones de seguridad en
el ambiente de trabajo. Es decir, se puede definir a la cultura de
la seguridad como el conjunto de prácticas desarrolladas y
repetidas por los principales actores involucrados para controlar
los riesgos propios de su actividad”
El concepto de cultura de la seguridad es reciente. Data de hace
unos veinte años, e inicialmente fue definido y utilizado en la
industria nuclear tras la catástrofe de Chernóbil de 1986. En
efecto, la comisión investigadora que trabajó en el caso atribuyó
la causa fundamental de aquel accidente a una cultura de
empresa muy deficiente en todos los niveles relacionados con la
seguridad industrial, a saber (François Daniellou, Marcel Simard,
97
Ivan Boissières - Factores Humanos Y Organizativos De La
Seguridad Industrial – Un Estado Del Arte”)
- Prioridad de la producción frente a la
seguridad.
- Tolerancia de las no conformidades técnicas y
procedimentales de seguridad.
- Deficiencias en la formación y la comunicación
de la seguridad.
- Clima laboral Negativo, etc.
La cultura de la seguridad se apoya, fundamentalmente, en el
compromiso personal de los miembros de la dirección y de la
gerencia para promover la convergencia de los procedimientos
y normas con las prácticas: es decir, lo que hace la dirección va
en el mismo sentido que lo que se predica ante los
colaboradores.
Toda información o alertas relativas a situaciones de riesgo en
la operación son bienvenidos. Las situaciones en las que el
rendimiento ha sido alcanzado con un riesgo elevado son objeto
de un retorno de experiencia colectiva para evitar que ocurra de
nuevo. Se admite positivamente la indicación, por parte de
todos los colaboradores, de algún error cometido. Cabe resaltar
que los contratistas son considerados como socios en materia
de seguridad dentro de la empresa. Las responsabilidades son
98
compartidas, por tanto, el sistema de incentivos y sanciones es
explícito y considerado por todos como legítimo. Se debaten las
contradicciones entre reglas formales y reglas del oficio, así
como las ideas innovadoras. Los procesos de diseño integran las
observaciones sobre el trabajo real. La gestión de los recursos
humanos favorece la transmisión de saberes dentro de los
colectivos profesionales.
La cultura de la seguridad se traduce en la conciencia
compartida de que cada uno posee solamente una parte de la
información y de los saberes necesarios para la seguridad. Es
fundamentalmente una cultura del debate, de la confrontación
y de la integración de las distintas lógicas. Pasa, por tanto, no
solo por el respeto hacia las disposiciones del Comité SSOMA y
de las organizaciones sindicales, sino por un estilo de diálogo
social y de relaciones entre todos los actores, incluyendo a los
contratistas para favorecer el desarrollo continuo en materia de
prevención. Cuando esta cultura se desarrolla, contribuye no
solamente a la seguridad, sino también a la calidad de la
producción.
La cultura de la seguridad implica un doble enlace entre los
niveles centrales de la empresa, que definen las orientaciones
generales y las reglas comunes, y el nivel de las diversas
unidades, donde se vive la realidad de las operaciones de
producción que llevan a cabo los colaboradores de la empresa
99
y los contratistas. El grupo alimenta las unidades productivas, y
a la vez se retroalimenta de las informaciones relativas a las
dificultades de implementación de las reglas, los intercambios y
los compromisos locales que tienen lugar entre portadores de
lógicas distintas.
Hablar de cultura de Seguridad implica Integrar los factores
humanos y organizativos en el sistema de gestión de la
seguridad de una empresa es decir no consiste tanto en
introducir una nueva categoría, que se añadiría a las que
componen el sistema de uso de referencia sino se trata de
considerar a la seguridad como el resultado del trabajo de
todos: trabajo de diseño, de organización, de producción, de
auditoría y de control. Numerosos actores, en todos los niveles
de la empresa y entre los suministradores de servicios, poseen
información y competencias vitales para la seguridad. Una parte
de la seguridad proviene del trabajo de preparación de la
respuesta frente a fenómenos previsibles, gracias a los saberes
compartidos.
Otra parte se sostiene sobre la capacidad humana individual y
colectiva de enfrentar localmente situaciones que no han sido
previstas. El enfoque de los factores humanos invita a reforzar la
conciencia de que ambas dimensiones son necesarias, a
comprender que su compatibilidad nunca puede darse por
sentada y a organizarse para favorecer dicha compatibilidad.
100
Esto supone que todo actor en el campo de la seguridad sepa
que sus saberes deberán confrontarse con otros que él no
posee. La integración de los factores humanos y organizativos
de la seguridad se apoya siempre sobre el compromiso de las
personas, en todos los niveles de la empresa. La estructura
organizativa puede, según el caso, dificultar o favorecer este
compromiso.
“Cultura de la seguridad, Tolerancia Cero” es una de las
directivas gerenciales en La compañía a la que pertenece Planta
Tarapoto. Pues cultura en seguridad muchas veces se usa
pensando en que la alta gerencia tiene claro el concepto y se
compromete a ello, cosa que, en muchas empresas, no pasa de
ser solo una campaña muy superficial y reducida a un spot, en
el caso particular de la empresa donde se lleva a cabo la
investigación era una característica a inicios del 2015, sin
embargo, para finales del mismo año los conceptos eran claros
ya que el sistema de gestión en SSOMA involucra un estricto
control.
La experiencia nos indica que no solo es el decirlo y plasmarlo
en murales o usarlo en todas las herramientas que utiliza
comunicación interna en la empresa; son las prácticas de
prevención; constantes, repetidas y convergentes las que
finalmente van creando cultura
101
Muchas veces la producción se impone a la seguridad; frente a
condiciones inseguras de trabajo muchas veces se da la orden
de continuar con la producción y estas condiciones son
ignoradas y pasadas por alto, esto hace de la empresa una
organización “habladora pero sorda”, con mucha probabilidad
de que ocurran accidentes.
Los colaboradores se exponen al peligro y cuando todo ocurre
sin consecuencias, a pesar de haber trabajado en esas
condiciones y cumplido las metas establecidas; es tomado como
un acto memorable digno de elogio, sin embargo, la seguridad
no es negociable, bajo ningún punto de vista se puede pasar
por alto. Muchas veces las decisiones de romper las reglar
vienen de la alta gerencia. Estas acciones terminan generando
una cultura negativa en cuanto a seguridad se refiere.
Como se ha manifestado la cultura se va construyendo a través
del uso cotidiano de actitudes positivas en seguridad, esto
compartido entre los colaboradores van fortaleciendo la cultura
en seguridad de la organización, es decir, se apoya en el
compromiso primero de los directivos y gerentes; terminando y
convergiendo en el mismo sentido de las directivas impartidas a
operadores, operarios y demás colaboradores de la empresa.
El Comité de Seguridad y Salud ocupacional, es el aliado más
importante en promover la cultura de seguridad, por cuanto
102
participa a todo nivel de las actividades cotidianas de la
empresa y además está formado por colaboradores de
diferentes áreas y cuyo objetivo debe ser arraigar la creencia o
convicción de que todos los accidentes pueden ser evitados; y
de esta forma orientar o predisponer a un cambio en el actuar
de los colaboradores, tales como llevar puestos los equipos de
protección individual o aplicar las consignas de seguridad, con
la finalidad de evitar accidentes.
En la actualidad casi todas las empresas tienen sistemas de
gestión de Seguridad y Salud ocupacional; y aunque se puede
aplicar Benchmarking y hasta copiar los modelos con la cultura
en seguridad es muy poco lo que se puede hacer, los resultados
son el producto de lo que los actores de la empresa logren
construir, de allí a que cada empresa tiene su propia cultura en
Seguridad.
En esta investigación se ha podido determinar la siguiente
tipología que permite aprehender esta diversidad definiendo
cuatro grandes tipos de cultura de la seguridad. Esta tipología
ha sido construida tomando en cuenta que la cultura es una
construcción humana edificada principalmente por dos actores
colectivos en interacción, la dirección y los empleados de
producción.
103
El grado de compromiso (+/-) de estos dos actores son entonces
los parámetros utilizados para establecer la tipología
representada en la Figura 13
a.
La cultura fatalista de la seguridad,
Este tipo de cultura
aun en nuestros tiempos es muy común. En este tipo de cultura
prima
la creencia en la suerte, es decir que los accidentes son
una fatalidad, producto de la mala suerte, y por consiguiente
inevitables. En los actores predomina la actitud de no hacer
nada para evitarlos, convencidos de que los accidentes
sucederán porque tienen que suceder.
Históricamente hablando, este tipo de cultura prevaleció hasta
el siglo XVII, debido al contexto cultural religioso que
privilegiaba las explicaciones sobrenaturales de los
Participación de la
Tipo B
(+/-)
Cultura
de Oficio
Tipo D
(+/-)
Cultura
Integrada
Participación de colaboradores
Tipo A
(+/-)
Cultura
Fatalista
Tipo C
(+/-)
Cultura
Gerencial
Fig 13: Tipos de cultura de Seguridad
Fuente: Factores humanos y organizativos de la Seguridad industrial
Daniellou, F., Simard, M. y Boissières, I. (2013)
104
acontecimientos cotidianos. Con el desarrollo del conocimiento
científico y de la revolución industrial, la cultura de tipo fatalista
quedó marginada, aunque sobrevive en algunos oficios y
contextos.
En países como el nuestro aun es frecuente que la cultura social
tenga estas características en materia de prevención de
accidentes viales o domésticos. Este contexto presenta desafíos
complejos, aunque superables, para las empresas que instalan y
operan establecimientos industriales de alto riesgo en estos
países.
b.
La cultura del oficio en la seguridad,
En este
tipo de
cultura básicamente es el trabajador el responsable frente a lo
que concierne a la prevención de accidentes de trabajo y
asumen la absoluta responsabilidad. Las empresas con este tipo
de cultura presentan una débil participación de la dirección.
Este tipo de cultura ha predominado en Occidente hasta
comienzos del siglo pasado, donde los empleadores poco se
interesaban por la gestión de la seguridad; y eran los mismos
trabajadores los que se encargaban de aplicar métodos de
seguridad, muchas veces estas prácticas de seguridad eran
informales.
Sola para tener una idea tomamos, por ejemplo, una práctica de
seguridad muy conocida, desarrollada por los mineros de
105
carbón desde el siglo XVII, la cual consistía en descender a las
galerías subterráneas con canarios pues la muerte de estas aves
les alertaba del riesgo de explosión y les permitía huir antes de
que se produjera.
Los mineros no conocían la explicación científica de las
explosiones (la naturaleza de los gases liberados, la ignición,
etc.), pero sabían que estaban ligadas a un cambio en la
atmósfera de la galería que producía la muerte rápida de los
canarios.
A partir de la segunda mitad del siglo XIX, en cambio, la
dirección tomó un control creciente y desarrolló la organización
científica del trabajo, la estandarización de las tareas y los
métodos y el taylorismo
7
, por lo que la cultura del oficio,
incluyendo la seguridad, disminuyó, aunque sin desaparecer.
En muchas industrias, la gente del oficio, tanto supervisores
como operadores, mantienen prácticas informales que aplican
en ciertas situaciones poco o nada pautadas por las reglas
formales de seguridad. En los oficios de mantenimiento, la
cultura de seguridad del oficio es a menudo todavía
7
El concepto de taylorismo procede de los postulados del estadounidense
Frederick Winslow Taylor, un economista e ingeniero nacido en 1856 y
fallecido en 1915. Taylor ideó un método para organizar la actividad laboral
que se basa en la especialización de los trabajadores, el control del tiempo
destinado a cada actividad y la división de tareas.
106
predominante, a pesar del desarrollo de sistemas de gestión de
la seguridad.
c.
La cultura Gerencial (directiva) de seguridad,
Este tipo de
cultura es muy particular hoy en día. En este caso es la dirección
la que se hace cargo de establecer las normas y reglas en
materia de seguridad industrial en el puesto de trabajo. De esta
manera la dirección ejerce un papel preponderante en la
elaboración, desarrollo y control de las medidas de seguridad
(de las técnicas y procedimientos). Los colaboradores se limitan
aplicarlas cuando realizan su trabajo.
Históricamente, la cultura directiva de seguridad se desarrolló
en el ámbito de la minería, donde desplazó progresivamente a
una cultura de oficio, que era muy fuerte. Ese cambio sucedió
inicialmente en Inglaterra, que fue el primer país en el que se
produjo la revolución industrial.
La cultura directiva de seguridad se distingue por tres grandes
orientaciones cuya puesta en práctica suele contribuir de modo
positivo al desarrollo de la seguridad:
1.
Perseverancia en la mejora de los resultados de
seguridad
. De un modo general, la preocupación por la mejora
continua es un punto fuerte de la cultura directiva. Su aplicación
en el campo de la seguridad puede tener desvíos y errores,
pero, en general, resulta positiva.
107
El caso de las minas es un ejemplo de
mejoramiento real en cuanto a los accidentes mortales, que no
hubiera sido posible sin una fuerte voluntad de progreso
continuo en materia de resultados.
La gran ventaja de ese rasgo cultural
es que favorece una dinámica de cuestionamiento e innovación
en cuanto a los medios, más que de autosatisfacción con el statu
quo.
2.
Una fuerte valoración de la seguridad técnica
.
La cultura directiva de seguridad es la que permitió la aparición
y el crecimiento de la ingeniería de la seguridad.
Hasta los años setenta, este enfoque
centrado en la seguridad técnica contribuyó en gran medida a
reducir los accidentes industriales y laborales gracias al
desarrollo de conceptos y técnicas para identificar y evaluar los
riesgos; para contenerlos, reducirlos o eliminarlos en su origen.
Sus prácticas se convirtieron en referencias para la industria y
también para los estados, que las incorporaron en sus
reglamentaciones. Merced a este enfoque, la inversión
económica en seguridad se desarrolló hasta alcanzar un nivel
que sería impensable en un contexto de culturas de oficio, lo
que explica la eficacia netamente superior de la cultura directiva
de la seguridad.
108
3.
Propensión a formalizar las prácticas de gestión
de la seguridad y del trabajo
. Esta es una característica clave y
más reciente de la cultura directiva. En realidad, tras los
importantes progresos en la seguridad en cuanto a los aspectos
técnicos del sistema socio-técnico de la organización, era
previsible que para continuar mejorando fuese necesario
ocuparse sobre todo de los aspectos socio-humanos, es decir,
de las prácticas y los comportamientos de los actores. En
paralelo, a partir de los años setenta se produjo en Occidente
una importante evolución en la legislación y la jurisprudencia
sobre la responsabilidad de los empleadores en materia de
seguridad. La respuesta a esta evolución consistió en un avance
en la formalización de las prácticas de gestión de la seguridad y
ejecución del trabajo.
Estos dos aspectos de la formalización son
generalmente evaluados y decididos por los altos directivos de
las empresas.
En el caso de las prácticas de gestión general
de la seguridad, los directivos recurren habitualmente a tres
medios principales para lograr una formalización de las
prácticas:
-
El primero es la adopción de una política formal, escrita
y pública de seguridad
. Se trata de un documento breve en el
109
que la dirección enuncia las orientaciones y principios que se
compromete a poner en práctica en materia de seguridad
industrial y laboral.
-
El segundo medio consiste en dotar a la empresa de un
sistema de gestión de la seguridad
. Un SGS es, de hecho, un
manual de gestión que establece las actividades de seguridad a
efectuar, con qué frecuencia, por quién estarán hechas y cómo.
Es un medio que pretende a la vez desarrollar nuevas prácticas
(por ejemplo, actividades de liderazgo visibles por parte de los
directivos) y estandarizar las existentes, especialmente aquellas
de la línea jerárquica cuyos diferentes niveles están a cargo de
diversos elementos del SGS.
-
Por último, el tercer medio es la creación o el refuerzo
de la función de responsable de la seguridad
, para que asesore
a la dirección general y a su comisión directiva, forme y ayude a
los actores a apropiarse de los estándares de actividad y de
métodos que tienen bajo su responsabilidad, organice y
conduzca las auditorías internas y/o externas del SGS, etc. Por
otra parte, favorece a menudo la formalización de los aspectos
de seguridad en las prácticas de trabajo de los operadores.
d.
La cultura integrada de la seguridad
Este tipo de
cultura corresponde a una situación donde la dirección continúa
asumiendo el liderazgo de la acción en materia de seguridad,
110
pero tomando simultáneamente una serie de iniciativas para
favorecer una fuerte participación de los empleados en las
actividades relativas a la gestión de la seguridad y en la
aplicación de medidas.
Los límites y debilidades de la cultura directiva de la seguridad,
lo complejo y peligrosidad creciente de los sistemas y las
estrategias de negocios de ciertas empresas, son factores
contextuales que empujan crecientemente a las organizaciones
a moverse hacia una cultura integrada de la seguridad.
Muchas de las acciones de una cultura integrada de la seguridad
se soportan en prácticas de liderazgo que empieza en la alta
dirección y que culmina con la participación de los
colaboradores. Ambos actores permiten establecer el perfil y la
dinámica del SGS, y afianzar así una cultura integrada de la
seguridad.
Como ya lo hemos mencionado la cultura integrada de la
seguridad tiene sus pilares en:
-
El liderazgo de seguridad de la gerencia,
en la
cultura directiva de la seguridad vemos un liderazgo de la
dirección en materia de seguridad directivo/descendente (top
down), tanto desde los supervisores hacia los operadores de
producción, como en el seno mismo de la estructura
111
administrativa (desde la dirección hacia la dirección media, y
desde ésta hacia el nivel de supervisión).
Concretamente, los equipos de campo (supervisores y
operadores) deben actuar según directivas, reglas,
procedimientos y consignas que poco o nada contribuyeron a
elaborar y decidir. Ese estilo de liderazgo puede ser eficaz para
impulsar rápidamente un cambio de enfoque de la seguridad en
las organizaciones de tipo jerárquico.
En el largo plazo, su punto débil reside en que la dirección
media y superior no accede a conocimientos sobre la realidad
del terreno que son esenciales para establecer y mantener
medidas de seguridad (técnicas y procedimentales) plenamente
eficaces y, de ese modo, asegurar un muy alto nivel de control
de los riesgos, especialmente de los tecnológicos.
La cultura integrada de la seguridad evita este punto débil
gracias a una evolución de la dirección hacia un liderazgo de
seguridad que se ejerce a la vez de modo directivo y de modo
participativo/ascendente (bottom up). Es posible describir el
perfil de ese tipo de liderazgo directivo-participativo señalando
ciertos modos de pensar y actuar que lo caracterizan.
-
Las formas de pensar,
Son fundamentales para
establecer y fortalecer una cultura integrada de la seguridad. Las
112
formas de pensar típicas del liderazgo directivo-participativo,
ciertas creencias o convicciones son importantes.
Una primera convicción es que especialmente en las industrias
de proceso “
la tecnología nunca se domina por completo”
, por
lo que siempre pueden producirse sorpresas desagradables.
Esto conduce a la adopción de prácticas a la vez directivas y
participativas, para hacer frente a la ilusión de control y al sesgo
de optimismo y para mantener un alto nivel de vigilancia por
parte de la dirección y de los empleados. Esta convicción
implica también que el esfuerzo para controlar los riesgos no
puede detenerse nunca y que la fiabilidad del sistema depende
de un proceso de mejora continua que debe ser gestionado
como tal.
Otra de las formas de pensar importantes es tener la convicción
de que la colaboración entre los dos actores (la dirección y los
colaboradores) es clave para que este proceso de mejora
continua produzca un incremento en la eficacia en materia de
seguridad y fiabilidad, necesario para prevenir los accidentes
industriales graves e, incluso, para llegar al nivel de Accidente
laboral Cero.
Cada actor tiene funciones y conocimientos diferentes, y por
tanto limitados, pero complementarios y esenciales para
asegurar el control de los riesgos, de lo cual deriva un interés
113
mutuo en mantener esta colaboración. De todas formas, el
poder cambiar las reglas de juego para favorecer una
colaboración de este tipo está en manos de la dirección. De allí
la conveniencia de recurrir a un nuevo tipo de liderazgo, a la vez
directivo y participativo.
-
Las
acciones resultantes,
De estos principios se
derivan ciertos modos de actuar, muchos de los cuales han sido
documentados por numerosos estudios llevados a cabo en
Estados Unidos, Canadá, Europa Asia (Japón) y Australia, y en
diferentes sectores de actividad (nuclear, aviación civil, química,
petróleo y gas, petroquímica, metalúrgica, fabricación de
automóviles y otros equipos, hospitales). Esos estudios
demuestran que el liderazgo de seguridad típico de la cultura
integrada se ejerce generalmente mediante prácticas directivas
que buscan influir sobre los siguientes aspectos:
• La atribución de un estatus muy elevado a
la seguridad entre los valores y prioridades proclamadas por la
empresa.
• La ejemplaridad del liderazgo directivo; es
esencial para construir la credibilidad de la dirección,
imprescindible para poder convencer a los operadores de que
participen y así desplegar un liderazgo participativo sustancial.
114
Esta se fortalece al anteponer la aplicación de la política de
seguridad, en el control de aquellas situaciones en las que la
seguridad podría sacrificarse frente a otros objetivos, en el
esfuerzo para proporcionar a los empleados los medios
necesarios para aplicar las reglas y procedimientos de
seguridad, en la implementación de recursos especiales para
promover la participación de los colaboradores tanto de
directores y empleados ( La implementación de medios
adecuados para promover la participación de los colaboradores
y de medios para reforzar la aplicación rigurosa de reglas y
procedimientos)
La participación de los colaboradores en la mejora de las reglas
y procedimientos apunta no sólo a mejorar su aplicabilidad sino
también a favorecer su apropiación por parte de los mismos, con
la finalidad de incrementar su motivación intrínseca para
aplicarlos, con el apoyo y el refuerzo que el equipo representa.
En consecuencia, cuando el aspecto participativo ha sido bien
resuelto, contribuye a reforzar el rigor en la aplicación. Sucede
lo mismo con la presencia de la dirección en el campo, pues es
una práctica de liderazgo participativo, pero que debe también
ser utilizada para que los superiores realicen verificaciones en la
aplicación de los procedimientos (observación de tareas, por
ejemplo), acompañadas de un diálogo positivo con los
115
colaboradores sobre la seguridad, que favorezca a su vez la
realización de algunas mejoras, si fuera necesario.
-
La participación de los colaboradores,
Básicamente, el compromiso de los empleados con la seguridad
se manifiesta, en general, de dos modos: en el respeto de las
reglas de seguridad establecidas y en las iniciativas generadas
para asegurar la propia seguridad y la de los demás. En este
sentido, los operadores participan, a su nivel, en la doble
dinámica de la seguridad reglada y la seguridad gestionada
presente en toda empresa que realiza actividades de riesgo.
En la cultura directiva de seguridad estas dos modalidades de
participación de los empleados están muchas veces disociadas.
La dirección busca ante todo la adaptación y se desinteresa por,
e incluso desalienta, la capacidad de iniciativa de los
empleados. En consecuencia, la cantidad de iniciativas
orientadas hacia la dirección (informes de anomalías,
sugerencias de seguridad, participación en actividades de
prevención) es muy baja. La dirección se queja a veces de esta
poca participación, pero, en realidad, hace pocas cosas para
valorarla y organizarla.
En la cultura integrada de seguridad, el enfoque de la dirección
consiste, por el contrario, en estimular y canalizar la capacidad
de iniciativa de los empleados como recurso para incrementar
116
el nivel de respeto de las reglas. En efecto, la participación de
los empleados (iniciativa) permite mejorar en forma continua la
aplicabilidad y la apropiación de las reglas por parte de los
operadores, lo cual aumenta su inclinación a respetarlas, pues
las consideran suyas. En general, los empleados están mucho
más motivados con la cultura integrada que con la cultura
directiva de seguridad, pues este enfoque responde no sólo a
sus necesidades de seguridad en el trabajo sino también a otras
de nivel superior, tales como la necesidad de reconocimiento y
aprecio por parte de los superiores, de participación en las
decisiones o de aprendizaje de nuevas competencias, lo que
incrementa la satisfacción y la cooperación en el trabajo.
117
CAPÍTULO III
CAUSAS Y EFECTOS DE LOS ERRORES HUMANOS EN
LOS COLABORADORES
Los resultados de la encuesta aplicada a 75 colaboradores de 5
a 20 años de experiencia en la empresa; entre operadores (15),
operarios (50) y Supervisores (10) son mostrados
estadísticamente a continuación:
3.1
Accidente o incidente Registrados el año 2014:
Incidentes
65
87%
Accidentes
3
4%
Ninguno
7
9%
Total
75
100%
Incidentes
87%
Accidentes
4%
Ninguno
9%
¿En el último año tuvo algún accidente o incidente?
Incidentes Accidentes Ninguno
118
Para poder obtener una información más exacta y certera antes
de iniciar la encuesta se dio inducción de Accidentes, incidentes,
peligro y riesgo. Como podemos observar en el presente
cuadro, el 87% de colaboradores declara haber tenido
situaciones de riesgo o incidentes peligrosos; y sólo el 9%
declara no haber pasado por ninguna de estas situaciones. El
4% que representa los colaboradores que declaran haber tenido
accidentes el año 2014 demuestra un alto riesgo a los que se
encuentran expuestos.
En el transcurso de los siguientes cuadros podremos observar
las principales causas del porqué de este valor, los mismos que
están estrechamente ligados al error humano, que es el principal
objeto de estudio del presente trabajo de investigación
¿En el último año tuvo algún accidente o incidente?
Eda
d
Experie
ncia
Accidente o
Incidente
Eda
d
Experie
ncia
Accidente o
Incidente
1
36
4
Incidente
3
9
33
5
Incidente
2
33
8
Incidente
4
0
31
3
Incidente
3
31
12
Ninguno
4
1
30
3
Incidente
4
55
11
Ninguno
4
2
37
6
Incidente
5
37
9
Incidente
4
3
42
8
Incidente
6
36
6
Incidente
4
4
44
9
Incidente
7
33
5
Incidente
4
5
39
9
Incidente
8
26
3
Incidente
4
6
41
4
Incidente
119
9
44
5
Incidente
4
7
33
3
Incidente
1
0
28
2
Incidente
4
8
49
11
Incidente
1
1
30
2
Incidente
4
9
27
7
Incidente
1
2
33
4
Incidente
5
0
29
6
Incidente
1
3
29
5
Incidente
5
1
31
4
Incidente
1
4
27
3
Incidente
5
2
55
14
Incidente
1
5
43
4
Incidente
5
3
51
18
Incidente
1
6
61
20
Accidente
5
4
44
9
Incidente
1
7
34
10
Incidente
5
5
39
7
Incidente
1
8
27
2
Ninguno
5
6
42
9
Incidente
1
9
44
11
Ninguno
5
7
33
5
Incidente
2
0
51
17
Incidente
5
8
37
9
Incidente
2
1
36
9
Incidente
5
9
28
4
Incidente
2
2
32
7
Incidente
6
0
21
1
Incidente
2
3
35
5
Accidente
6
1
44
6
Incidente
2
4
35
5
Incidente
6
2
50
10
Incidente
2
5
41
7
Incidente
6
3
28
6
Incidente
2
6
40
8
Incidente
6
4
25
7
Incidente
2
7
44
5
Incidente
6
5
38
8
Incidente
2
8
36
6
Incidente
6
6
34
6
Incidente
2
9
39
9
Ninguno
6
7
44
9
Accidente
3
0
29
5
Incidente
6
8
33
3
Incidente
120
3
1
31
4
Incidente
6
9
32
6
Incidente
3
2
37
7
Incidente
7
0
41
4
Incidente
3
3
27
4
Ninguno
7
1
44
6
Incidente
3
4
43
8
Ninguno
7
2
49
9
Incidente
3
5
54
12
Incidente
7
3
43
4
Incidente
3
6
55
11
Incidente
7
4
32
5
Incidente
3
7
37
9
Incidente
7
5
39
12
Incidente
3
8
36
6
Incidente
121
3.2
Percepción de los actos Inseguro
1
2
3
4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
1 2 3 4
Edad 36 33 31 55 37 36 33 26 44 28 30 33 29 27 43 61 34 27 44 51 36 32 35 35 41 40 44 36 39 29 31 37 27 43 54 55 37 36 33 31 30 37 42 44 39 41 33 49 27 29 31 55 51 44 39 42 33 37 28 21 44 50 28 25 38 34 44 33 32 41 44 49 43 32 39
37.6
Experiencia 4 8 12 11 9 6 5 3 5 2 2 4 5 3 4 20 10 2 11 17 9 7 5 5 7 8 5 6 9 5 4 7 4 8 12 11 9 6 5 3 3 6 8 9 9 4 3 11 7 6 4 14 18 9 7 9 5 9 4 1 6 10 6 7 8 6 9 3 6 4 6 9 4 5 12
7
Accidente o Incidente
I I I I I I I I I I I I I I I A I I I I I I A I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I A I I I I I I I I 3 72
Desarrollar tareas sin equipo de protección personal
2 3 4 3 4 4 4 2 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 4 2 4 4 1 3 3 4 3 4 4 3 3 4 1 4 4 3 3 2 4 4 3 4 4 3 4 4 3 2 4 3 3 4 2 4 3 4 2 3 3 3 3 2 2 3 3 3 2 3 4 4 2 3 3 3 2 2 12 33 28
No seguir instrucciones de trabajo (método establecido)
4 2 4 4 4 4 4 4 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 1 4 2 4 4 4 4 3 4 4 1 4 4 3 2 4 4 4 4 3 4 4 4 4 2 4 4 4 4 3 2 4 4 4 4 3 4 4 3 4 1 4 3 4 4 3 4 4 1 3 4 4 3 4 6 11 54
Tratar de ahorrar tiempo al desarrollar su operación
1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 3 1 3 1 2 1 1 1 1 1 3 1 1 3 1 1 3 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 3 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 60 8 7 0
No respetar los sistemas de seguridad
3 1 4 3 3 3 2 3 3 3 3 2 3 3 2 4 1 3 3 4 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 4 4 3 3 3 3 2 3 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 4 4 3 2 3 1 3 4 3 3 3 3 3 3 4 2 3 3 4 4 3 3 7 50 15
Manejar el cable con terminal filosa sin guantes
1 1 4 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 4 4 1 1 4 3 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 3 1 2 1 3 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 4 1 2 1 3 1 1 1 2 1 1 1 3 1 4 1 1 1 1 4 3 1 3 3 3 1 1 4 47 11 9 8
Operar equipo sin conocimientos
1 4 4 4 4 4 4 1 4 4 2 2 4 4 4 3 3 1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1 4 4 4 4 4 4 4 5 2 3 65
Trabajar sin guardas
3 4 1 1 2 3 4 1 4 3 1 4 2 3 2 1 1 4 1 1 4 2 1 4 4 3 1 4 2 3 1 1 4 3 1 1 4 4 2 3 1 1 2 4 2 4 4 1 4 2 4 4 3 4 1 1 3 1 4 4 2 1 4 1 4 4 4 4 1 4 4 1 4 4 1 25 10 10 30
No usar la herramienta adecuada
2 3 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4 1 4 4 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 56 10 3 6
Componente en el piso
2 2 3 3 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 4 4 1 3 3 2 2 4 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 4 3 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 3 4 1 1 1 3 3 1 1 1 3 1 1 1 3 1 1 1 1 4 1 1 3 1 1 3 1 4 45 11 12 7
Mala interpretación de instrucción de trabajo
1 3 4 4 4 4 4 3 4 1 2 2 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 3 2 4 4 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 1 4 4 4 4 4 4 4 3 4 3 4 4 4 3 4 3 3 14 55
Quitar con los dedos terminales atoradas
2 2 4 4 4 3 3 2 1 2 1 2 1 2 2 4 4 4 4 4 3 1 4 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 4 4 1 1 1 1 1 1 3 1 2 2 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 4 1 1 1 1 4 1 1 1 4 1 1 1 4 43 12 4 16
Personal jugando en áreas de trabajo
3 4 4 4 4 4 4 4 2 1 4 4 4 2 4 4 4 1 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 1 4 4 4 4 4 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 65
Distracción o descuido del operador al realizar su tarea
2 3 1 3 4 4 2 2 2 4 4 2 2 2 2 3 1 4 3 1 1 2 4 2 2 4 4 2 4 2 2 3 1 1 2 2 4 2 4 2 2 4 4 3 3 2 2 4 2 4 2 2 3 2 4 3 4 1 4 4 4 3 2 4 4 4 3 2 2 2 1 4 2 3 1 9 30 12 24
Exceso de confianza
1 4 3 3 1 1 3 3 3 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 4 1 2 1 1 2 3 3 1 2 2 2 1 1 1 4 4 1 1 1 2 2 1 1 1 4 2 2 1 1 4 1 4 1 2 1 1 1 4 1 1 4 1 1 3 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 44 14 8 9
Manejo inadecuado de objetos pesados
2 3 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 4 3 1 1 1 1 2 4 3 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 4 3 2 1 2 1 1 1 1 3 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 4 1 1 2 1 1 1 1 4 49 15 6 5
Siempre
Casi siempre
A veces
Nunca
122
Los colaboradores de planta, según análisis de las encuestas
tienen una percepción de que los actos inseguros son más
responsabilidad del ente supervisor o que depende de la
compañía, desconociendo así que es estrictamente su
responsabilidad. Desarrollar tareas sin EPPs o no seguir las
instrucciones de trabajo a fin de asegurar la productividad es
parte de su cultura. Se prioriza la producción por encima de la
seguridad, ya que los colaboradores perciben que la producción
y la seguridad son entes aislados o en el peor de los casos
antagónicos o “fuerzas contrarias”; posponiendo así el trabajo
seguro. Los conceptos básicos de seguridad y salud ocupacional
se limitan a simples reglamentos y directivas que deben
cumplirse “sin afectar la productividad”.
Siempre
36%
Casi siempre
14%
A veces
16%
Nunca
34%
ÍNDICE DE ACTOS INSEGUROS
123
La falta de implementación de guardas de seguridad en los
equipos es una constante en el trabajo cotidiano. Muchas veces
es el mismo operador el que bloquea o retira las guardas de
seguridad en los equipos, con la premisa de que así el trabajo
se hace más rápido y se logran rendimientos altos de
productividad. Frente a esto los supervisores caen también en
la misma percepción por lo que esta condición sub estándar se
hace normal.
124
3.3
Percepción de las condiciones Inseguras
1
2
3
4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
Edad 36 33 31 55 37 36 33 26 44 28 30 33 29 27 43 61 34 27 44 51 36 32 35 35 41 40 44 36 39 29 31 37 27 43 54 55 37 36 33 31 30 37 42 44 39 41 33 49 27 29 31 55 51 44 39 42 33 37 28 21 44 50 28 25 38 34 44 33 32 41 44 49 43 32 39
Experiencia 4 8 12 11 9 6 5 3 5 2 2 4 5 3 4 20 10 2 11 17 9 7 5 5 7 8 5 6 9 5 4 7 4 8 12 11 9 6 5 3 3 6 8 9 9 4 3 11 7 6 4 14 18 9 7 9 5 9 4 1 6 10 6 7 8 6 9 3 6 4 6 9 4 5 12
Accidente o Incidente
I I I I I I I I I I I I I I I A I I I I I I A I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I A I I I I I I I I
Pernos largos, duros y mal colocados
1 3 4 4 3 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 4 3 2 4 4 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 2 4 2 4 4 4 3 3 3 1 1 3 3 3 4 4 2 4 4 4 1 4 4 3 3 3 3 4 3 3 3 4 3 3 3 3 4 1 4 2 4 4 1 3 4
Falta de guardas en equipos
2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 3 1 4 1 1 1 1 4 2 4 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1
Mal estado del equipo por falta de mantenimiento
2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 4 4 1 1 4 4 2 4 1 1 2 1 1 3 2 1 1 1 3 4 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 1 4 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1
Diseño ergonómico pobre de la estación de trabajo
2 3 3 3 3 1 3 3 4 2 4 4 4 4 4 4 1 2 4 4 3 1 4 3 3 2 4 3 2 4 3 3 4 4 4 3 4 3 1 4 3 3 4 1 3 4 3 4 4 4 4 4 2 4 3 4 4 2 4 3 4 4 4 4 2 4 4 4 4 2 4 4 3 4 4
Falta de iluminación en área de trabajo
2 1 3 3 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 4 3 1 3 4 1 1 4 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 3 3 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 2 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 2 1 4 1 1 2 1 1 1 1 4
Herramientas dañadas
2 3 2 3 3 1 1 1 3 3 1 1 2 1 1 4 4 1 3 4 1 1 1 3 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2
Velocidad de operación por arriba del estándar o tiempo del ciclo
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4
Filos en estaciones de trabajo
1 2 1 3 2 2 2 4 2 1 4 4 1 3 4 2 4 4 4 4 2 2 4 3 3 1 4 4 1 4 4 2 4 4 3 3 4 3 4 1 1 1 4 4 3 4 1 4 1 4 4 4 1 4 3 1 4 4 4 3 4 1 4 3 2 1 1 1 4 2 4 3 2 4 1
Espacios reducidos
2 3 2 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4 1 3 3 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 3 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2
Diseño de herramientas inadecuadas
3 4 2 1 2 3 4 1 4 3 1 4 2 3 2 1 1 4 1 1 4 2 1 4 4 3 1 4 2 3 1 1 3 3 1 1 3 2 2 3 1 1 2 4 2 2 2 1 4 2 2 2 3 4 1 1 3 1 2 2 2 1 4 1 2 2 4 2 1 2 2 1 2 3 1
Falta de señales auditivas y visuales para la prevención
3 4 2 4 2 3 4 4 4 3 4 4 2 3 2 1 1 4 4 4 4 2 1 4 4 3 4 4 2 3 1 1 4 3 4 4 4 4 2 3 4 4 2 4 2 4 4 4 4 2 4 4 3 4 4 1 3 1 4 4 2 1 4 1 4 4 4 4 1 4 4 1 4 4 1
Áreas calientes en equipos
3 3 2 3 2 3 4 3 3 3 4 4 2 3 2 1 1 3 3 2 4 2 1 4 3 3 4 3 2 3 1 1 4 3 3 4 2 4 2 3 4 3 2 4 2 4 2 2 4 2 3 4 3 4 2 1 3 1 2 4 2 1 4 1 4 2 2 4 1 4 4 1 2 2 1
Utilización de químicos
1 2 4 1 2 2 1 2 1 1 1 1 2 2 1 4 4 1 1 3 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 4 1 2 1 4 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 4 1 2 1 4 1 1 1 2 1 1 1 4 1 4 1 1 1 1 4 3 1 3 4 3 1 1 4
Siempre
Casi siempre
A vec es
Nunca
125
En una planta donde hay poca cultura en seguridad, la
percepción de condiciones inseguras que presentan los
colaboradores es mínima y se reduce a los pocos conceptos que
puedan tener sobre los mismos.
Los colaboradores según lo muestran nuestro análisis enfrentan
a diario este tipo de situaciones, que para ellos podría decirse
que es normal y que no representa riesgo alguno para su
seguridad y salud ocupacional. Sin embargo, también es latente
el concepto de que es la compañía la que está obligada a dar
las condiciones de trabajo seguro para cumplir un reglamento o
la legislación actual; mas no percibe la real dimensión que
Siempre
40%
Casi siempre
16%
A veces
15%
Nunca
29%
INDICE DE CONDICIONES INSEGURAS
126
obliga a la empresa de salvaguardar la seguridad y salud de sus
colaboradores.
Para los colaboradores brindar condiciones seguras de trabajo
es más una tarea por cumplir normas y leyes que una tarea en
beneficio de ellos mismos.
127
3.4
Percepción de los factores personales
1
2
3
4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
Edad
36 33 31 55 37 36 33 26 44 28 30 33 29 27 43 61 34 27 44 51 36 32 35 35 41 40 44 36 39 29 31 37 27 43 54 55 37 36 33 31 30 37 42 44 39 41 33 49 27 29 31 55 51 44 39 42 33 37 28 21 44 50 28 25 38 34 44 33 32 41 44 49 43 32 39
Experiencia
4 8 12 11 9 6 5 3 5 2 2 4 5 3 4 20 10 2 11 17 9 7 5 5 7 8 5 6 9 5 4 7 4 8 12 11 9 6 5 3 3 6 8 9 9 4 3 11 7 6 4 14 18 9 7 9 5 9 4 1 6 10 6 7 8 6 9 3 6 4 6 9 4 5 12
Accidente o Incidente
I I I I I I I I I I I I I I I A I I I I I I A I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I A I I I I I I I I
Influye la Salud de la persona
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1
Influyen los Problemas personales
1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 4 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 3 1 2 2 2 2 1 4 1 1 1 1 1 1 1 2
Influye La actitud inadecuada del trabajador
1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 2
Influyen los Problemas familiares
1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 3 1 1 1 1 2 3 2 2 3 1 1 2 1 3 2 2 2 2 1 1 1 2 2 3 3 1 2 4 2 2 2 3 2 2 2 3 1 3 1 1 2 4 2 3 3 2 4 1 2 1 2 3 1 2 4
Influye la Fatiga o cansancio
3 4 2 3 3 3 4 4 3 4 3 4 3 3 3 1 4 4 3 2 3 4 3 1 4 1 4 3 1 4 1 3 1 1 3 4 4 3 1 3 1 3 3 2 2 1 3 1 4 3 4 2 4 3 4 2 1 3 4 1 3 1 3 2 2 3 1 1 3 1 4 4 1 2 1
Influye la Falta de cuidado o interés al hacer su trabajo
2 1 2 1 1 2 1 1 3 1 3 1 2 2 3 3 1 1 3 2 2 1 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 4 2 2 1 1 1 2 2 4 1 1 2 2 2 2 2 1 3 1 2 1 2 1 2 4 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1
Influye la Somnolencia por no dormir apropiadamente
3 3 1 3 4 4 4 3 4 3 4 3 4 3 3 1 1 3 1 1 3 3 1 3 3 3 4 3 3 3 3 4 3 4 1 1 4 3 4 4 3 4 3 3 3 4 4 1 3 4 4 2 2 3 2 2 3 2 4 3 2 1 2 2 2 3 1 4 2 4 3 2 4 3 1
Influye la Ingesta de alcohol antes de presentarse a trabajar
3 4 1 1 1 3 4 1 1 4 4 3 4 4 4 1 1 3 1 1 3 2 1 3 2 1 4 4 2 4 4 4 4 3 1 1 2 3 4 3 4 3 3 3 3 4 3 1 3 3 4 3 1 2 2 2 4 3 4 4 2 1 3 2 1 3 1 3 3 1 4 1 4 3 1
Influye La imprudencia
2 4 1 1 4 1 4 4 3 4 3 2 4 2 1 1 1 3 1 1 2 3 1 2 1 1 1 2 1 4 3 3 4 2 3 1 3 3 3 4 4 3 2 2 2 3 3 1 4 4 4 3 3 4 2 3 3 4 4 4 2 1 4 4 2 4 1 3 4 3 1 2 2 3 1
Inflye el Platicar mientras trabaja
3 4 3 3 3 3 3 4 2 2 4 4 1 3 3 3 1 4 3 3 3 3 2 3 1 1 3 3 1 3 3 1 1 3 2 3 3 2 3 4 2 3 3 3 1 1 4 2 4 3 3 2 3 2 3 2 4 1 3 4 3 2 4 4 3 4 1 4 4 1 3 2 4 3 3
Influye Hablar por teléfono mientras trabaja
3 3 1 1 3 3 3 4 3 4 3 3 3 3 3 1 1 4 1 1 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 4 3 1 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 3 1 4 3 3 1 2 2 2 2 2 2 4 4 4 1 4 4 2 4 1 3 3 4 2 1 2 2 1
Influye el Uso de joyería
4 4 4 4 3 3 3 4 3 4 4 4 4 4 4 1 4 4 3 3 3 4 4 4 3 3 3 4 4 4 4 4 4 3 2 2 4 4 4 4 4 4 3 3 4 3 4 2 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1 4 4 4 4 4 4 4 4
Siem pre
Cas i siem pre
A veces
Nunca
128
Hay factores personales que hacen que un colaborador pueda
caer en error o falta y que son fácilmente detectables. La
indisciplina, el comportamiento inadecuado, el uso de joyería o
charlar mientras se labora son algunas conductas típicas que
elevan considerablemente la posibilidad de error y frente a estas
el ente supervisor puede tomar medidas preventivas y
correctivas a fin de mitigar los mismos. De esto el colaborador
es muy consciente de las consecuencias de estos factores.
Hay otro tipo de factores personales que están ligados a la vida
fuera del trabajo de los colaboradores como los problemas
familiares, el cansancio debido a factores externos, problemas
de adicción etc. que no son fácilmente detectables. Estos en su
mayoría no son tomados en cuenta y muchas veces después de
un accidente, en la investigación del mismo no son tomados
como parte de las posibles causas de este.
Siempre
39%
Casi siempre
18%
A veces
23%
Nunca
20%
INFLUENCIA DE LOS FACTORES
PERSONALES
129
Sin embargo, el colaborador lo percibe contrario al ente
supervisor. Para ellos el descuido, imprudencia o saltarse a las
normas conscientemente puede ser controlado fácilmente y no
genera mayor riesgo de accidente que los problemas de tipo
personal.
De hecho, según el análisis de nuestras encuestas para el
colaborador es más probable que un error se cometa debido a
factores personales de índole extra laboral que por otro aspecto
personal de índole estrictamente laboral. Frente a esta
perspectiva y según el estado el análisis realizado podemos
asegurar que ambos aspectos son relevantes y de alto riesgo de
cometer un error y que conlleve a un accidente. Los primeros
por la falta de conciencia frente a la magnitud de un acto sub
estándar y lo segundo por la incapacidad de poder percibir
fácilmente que existe una situación adversa que puede conllevar
al error a un colaborador.
130
3.5
Percepción de los Factores Administrativos
1
2
3
4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
Edad
36 33 31 55 37 36 33 26 44 28 30 33 29 27 43 61 34 27 44 51 36 32 35 35 41 40 44 36 39 29 31 37 27 43 54 55 37 36 33 31 30 37 42 44 39 41 33 49 27 29 31 55 51 44 39 42 33 37 28 21 44 50 28 25 38 34 44 33 32 41 44 49 43 32 39
Experiencia
4 8 12 11 9 6 5 3 5 2 2 4 5 3 4 20 10 2 11 17 9 7 5 5 7 8 5 6 9 5 4 7 4 8 12 11 9 6 5 3 3 6 8 9 9 4 3 11 7 6 4 14 18 9 7 9 5 9 4 1 6 10 6 7 8 6 9 3 6 4 6 9 4 5 12
Accidente o Incidente
I I I I I I I I I I I I I I I A I I I I I I A I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I A I I I I I I I I
Falta de capacitación y entrenamiento en trabajos con riesgos de accidentes
1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 3 1 1 1 1 1 4 4 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1
El presupuesto asignado a seguridad es poco
1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 3 1 1 1 1 1 1 2 1 3 1 1 1 1 1 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
En las operaciones se realizan movimientos repetitivos
1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 3 1 1 1 1 1 2 2 1 3 1 4 1 1 1 1 2 3 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
La cultura de seguridad no tiene un fuerte enfoque a la prevención de accidentes
3 1 1 4 3 3 1 1 4 1 1 1 1 1 4 4 3 1 3 4 3 1 3 1 3 2 2 2 2 1 1 2 1 3 4 4 3 2 1 1 1 2 3 3 2 3 1 4 1 1 1 4 4 3 2 3 1 2 1 1 2 4 1 1 2 1 2 1 1 3 3 2 3 1 2
Las necesidades de la producción provocan la liberación de equipos inseguros
1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 2 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 3 1 1 1 1 1 1 2 3 1 1 1 1 1 2 1 4 1 3 1 1 1 1 1 2 1 2 4 1 1 1 4 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2
Falta más planeación para mejorar aspectos de seguridad
2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 3 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 2 3 1 1 1 1 1 1 2 3 2 1 1 1 1 2 1 4 1 3 2 1 2 1 1 3 1 2 3 1 2 1 4 1 1 1 2 3 1 1 1 1 2 2
Los métodos de trabajo son confusos y sin instrucciones de seguridad
3 1 3 4 4 3 3 3 4 1 2 3 1 1 4 4 3 1 4 4 2 2 3 3 3 4 4 3 3 1 2 3 1 3 4 3 2 2 2 2 2 2 3 3 2 3 2 3 1 2 2 4 4 3 2 4 2 2 1 1 4 4 1 1 2 2 4 2 2 3 3 4 4 2 2
La administración se involucra poco en la seguridad
3 1 3 4 4 4 3 4 4 1 2 3 1 1 4 4 4 1 4 4 2 2 4 4 3 4 4 3 3 1 2 3 1 3 4 4 4 4 2 1 4 2 4 3 2 3 2 3 1 2 2 4 4 4 2 4 2 2 1 1 4 4 1 1 1 2 4 4 2 4 3 4 4 1 2
El ambiente laboral genera estrés
3 1 3 4 2 4 3 4 4 1 2 3 1 1 4 3 2 1 2 3 2 2 4 1 3 2 3 3 3 1 2 3 1 3 2 3 1 4 2 1 4 2 1 3 2 3 2 3 1 2 2 3 2 3 2 1 2 2 1 1 2 3 1 1 1 2 4 1 2 2 3 2 4 1 2
Falta de comunicación en aspectos de prevención de accidentes
3 1 3 4 4 4 3 4 4 1 2 3 1 1 4 4 4 1 4 4 2 2 4 4 3 4 4 3 3 1 2 3 1 3 4 4 4 4 2 1 4 2 4 3 2 3 2 3 1 2 2 4 4 4 2 4 2 3 1 1 4 4 1 1 1 2 3 4 2 4 3 4 4 1 2
Poco seguimiento a la corrección de las condiciones inseguras
3 1 1 4 2 4 3 4 4 1 2 3 1 1 4 3 2 1 2 3 2 2 4 1 3 2 1 1 3 1 2 3 1 3 2 3 1 4 2 1 4 2 1 4 2 3 2 1 1 2 2 4 2 3 2 1 2 2 1 1 2 4 1 1 1 2 4 1 2 2 1 2 4 1 2
Se dan a conocer las mejores prácticas de seguridad de las otras plantas
3 1 3 4 4 4 3 4 4 1 2 3 1 1 4 4 4 3 4 4 2 2 4 4 3 4 4 3 3 3 2 3 1 3 4 4 4 4 2 1 4 2 4 3 2 3 2 3 3 2 3 4 4 4 3 4 3 3 1 1 4 4 3 1 1 3 4 4 2 4 3 4 4 1 2
Falta de aspectos ergonómicos
1 1 1 4 3 3 1 1 4 1 1 1 1 1 4 4 3 1 3 4 3 1 3 1 3 2 2 2 2 1 1 2 1 3 4 4 3 2 1 1 1 2 3 3 2 3 1 4 1 1 1 4 4 4 2 3 1 2 1 1 2 4 1 1 2 1 2 1 1 3 4 2 3 1 2
Lenta respuesta a solución de problemas respecto a condiciones de seguridad
3 1 1 4 3 3 1 1 4 1 1 1 1 1 4 4 3 1 3 4 3 1 3 1 3 3 3 2 2 1 1 2 3 3 4 4 4 2 1 1 1 2 3 3 3 3 1 4 3 1 1 4 4 4 2 3 1 2 1 1 2 4 1 1 2 1 2 3 1 4 3 2 3 1 3
Los procedimientos y métodos no consideran aspectos de seguridad
3 1 3 4 4 4 3 4 4 1 4 3 1 1 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 3 4 4 3 4 3 4 4 1 3 4 4 4 4 2 1 4 2 4 4 2 4 2 3 3 2 2 4 4 4 3 4 3 2 4 1 4 4 4 4 1 2 4 4 2 4 2 4 4 1 2
Existe una sobrecarga de trabajo
3 1 3 4 4 4 3 4 4 1 2 3 1 1 4 4 4 3 4 4 2 2 4 4 3 4 4 3 3 3 2 3 1 3 4 4 4 4 2 1 3 2 3 3 2 3 2 3 3 2 3 3 3 2 3 4 3 3 1 1 4 2 3 1 1 3 2 3 2 4 3 4 2 1 2
Poca atención a acciones preventivas de seguridad
3 1 3 4 4 4 3 4 4 1 3 3 1 1 4 4 4 3 4 4 3 2 4 4 3 4 4 3 3 3 2 3 1 3 4 4 4 4 3 1 3 3 3 3 2 3 2 3 3 2 3 3 3 3 3 4 3 3 1 1 4 2 4 1 1 3 2 3 3 4 3 4 2 1 3
Falta motivación para cumplir con los procedimientos y reglas de prevención
3 1 1 4 3 4 3 4 4 1 3 3 1 1 4 3 2 1 2 3 2 3 4 1 3 2 1 1 3 1 3 3 1 3 2 3 1 3 2 1 4 2 1 4 2 3 2 1 1 2 2 4 2 3 2 1 2 2 1 1 2 4 1 1 1 2 4 1 2 2 1 2 3 1 2
Los objetivos de la empresa son muchos y cambian rápido
4 4 4 4 4 4 3 4 4 2 4 3 4 4 2 3 4 1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 4 3 4 4 3 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 4 3 4 3 4 4
Falta de equipo de protección personal
4 4 4 4 4 4 3 4 4 3 4 3 4 4 2 3 4 1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 4 3 4 3 3 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 3 3 4 3 4 3 4 4
Falta de reentrenamientos periódicos en uso de equipo crítico
2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 3 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 2 4 1 1 1 1 1 1 2 4 2 1 1 1 1 2 1 4 1 4 2 1 2 1 1 3 1 2 3 1 2 1 4 1 1 1 2 3 1 1 1 1 2 2
Falta trabajo de equipo en prevención de accidentes
3 1 1 4 3 3 1 1 4 1 1 1 1 1 2 2 3 1 3 2 3 1 3 1 3 2 2 2 2 1 1 2 1 3 1 4 3 2 1 1 1 2 2 2 2 3 1 4 1 1 1 1 1 3 2 2 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 3 3 2 3 1 2
Trabajo Monótono y aburrido
2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 3 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 2 3 1 1 1 1 1 1 3 4 2 1 1 1 1 2 1 4 1 3 2 1 2 1 1 3 1 2 3 1 2 1 4 1 1 1 2 3 1 1 1 1 3 2
Siem pre
Cas i siem pre
A veces
Nunca
131
Los factores administrativos de la compañía frente a la seguridad
son percibidos como insuficientes; como lo hemos dicho
anteriormente si bien es cierto que la compañía cuenta con un
sistema de seguridad y salud ocupacional implementado y en
ejecución, aun no causa el efecto real en el colaborador.
Hay una exigencia por parte del ente rector por acatar y cumplir
las normas de seguridad, pero aún, hay mucha más presión por
la productividad, lo que conlleva a que se priorice muchas veces
esta frente a alguna condición insegura, la misma que desde su
concepción hace que los colaboradores concurran en errores
muchas veces involuntarios. Al darse esta situación muchas
veces no se toman las medidas del caso pertinentes y esto
conlleva a que se prolongue a otras actividades y la percepción
Siempre
39%
Casi siempre
17%
A veces
20%
Nunca
24%
INDICE DE LOS FACTORES
ADMNISTRATIVOS
132
de la importancia de la seguridad disminuye considerablemente
aumentando la probabilidad de error y por ende accidente.
3.6
Percepción General
En muchos caos de nuestro análisis se percibe un entorno
seguro, sin embargo, los indicadores muestran lo contrario esto
debido a que la percepción es que la seguridad es importante
pero no prioritaria frente a la producción.
La poca inversión en seguridad, el no establecer mecanismos de
mantenimiento adecuado que tengan las maquinas en óptimas
condiciones; el tener la creencia de que los sensores de
seguridad retrasan el trabajo y hacen más lenta la producción es
la consecuencia de esta cultura “Seguridad sí; pero no a costas
de la productividad” cuando la compañía establece como
norma: tolerancia cero en seguridad y calidad en los procesos,
la seguridad no se negocia y otras directivas que se ven
opacadas cuando la producción está en riesgo.
Como podemos ver el colaborador no está conforme con la
participación de la compañía en cuanto a seguridad se refiere;
también se encuentra satisfecho con su trabajo. Lo percibe
como un trabajo seguro, porque tiene la confianza de que
trabajando así el riesgo disminuye. Los altos índices de
incidentes y accidentes demuestran lo contrario y eso el
colaborador no lo percibe adecuadamente.
133
La percepción del trabajo seguro es muy importante y se
encuentra arraigado en el pensamiento de los colaboradores,
aun cuando no toman en cuenta los incidentes que los pudiesen
llevar a un accidente.
Digamos que está arraigada la cultura de la fatalidad, que los
accidentes ocurren porque tienen que pasar y que la suerte hace
que te pase a ti o a aquel.
La prevención es muy importante y aun cuando se toman
medidas preventivas, personalmente el colaborador confía más
en su experiencia y trabaja según sus conceptos.
Al igual que la percepción del entorno laboral, el colaborador
percibe que la organización del mismo cumple con las
necesidades básicas del sistema y no representa mayor riesgo
para su seguridad y salud ocupacional.
La percepción de que el trabajar turnos rotativos y rutinarios
genera alta experiencia en el trabajo a su vez hace que perciban
un trabajo seguro y sin riesgos. Esto inconscientemente hace
que el colaborador se exponga mucho y genere actos inseguros
constantemente; violaciones a las directivas y procedimientos,
bloqueo de guardas y sensores entre otros actos y condiciones
inseguras son muy frecuentes; de ahí el alto número de
incidentes.
134
CAPITULO IV
ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN
Como lo dijimos en la sección
1.1.5.3, “Razones que Justifican
la Investigación”
no buscamos establecer un diagnóstico de la
planta en la cual se desarrolla nuestro estudio; lo que
planteamos son algunos aportes que fortalecen la cultura en
seguridad y salud ocupacional, estableciendo en el error
humano el principal factor de accidentes y las acciones que nos
lleven a mitigarlo.
Los problemas de cultura en seguridad y salud ocupacional que
se presentan en las plantas industriales, según lo analizado parte
de la alta gerencia e involucra a todos los colaboradores, a su
participación activa y coordinada, además del compromiso real
y efectivo de los mismos.
La relación trabajo – persona; se fortalece con las alternativas de
solución planteadas las mismas que optimizan los procesos de
seguridad y salud ocupacional mejorando las condiciones
laborales y contribuyendo a mejorar la calidad de vida de los
colaboradores, además de asegurar el buen estado de los
activos, haciendo de Planta Tarapoto una planta Segura.
Toda acción humana, en el plano laboral implica un grado de
riesgo; lo óptimo es lograr la meta de “0” accidentes; esto
135
implica reducir al máximo los riesgos haciendo gestión de los
mismos. Para ello planteamos las siguientes acciones:
1.1
Sistema de Seguridad y Salud Ocupacional.
(Manual del Gestión de
Seguridad y Salud en el Trabajo de
Planta Tarapoto)
Como lo hemos mencionado la compañía cuenta con un
“SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO; el mismo que muchas veces es vulnerado con la
venia del mismo ente supervisor debido a las presiones de
producción por encima de la seguridad. La Empresa tiene como
objetivo estratégico “Garantizar el Cumplimiento Normativo en
Seguridad Salud en el Trabajo” propiciando el mejoramiento de
las condiciones de seguridad y salud en el trabajo, a fin de
prevenir daños a la integridad física y la salud de sus
colaboradores, como consecuencia de la actividad que
ejecutan.
Además, con la implementación del Sistema de Gestión de
Seguridad y Salud en el Trabajo, busca:
- Mejorar significativamente el desempeño laboral.
- Reducir costos por mejora de la eficiencia en el uso de
recursos.
- Disminuir los riesgos laborales.
136
- Mejorar la imagen de la empresa en el mercado interno
y externo.
- Prevenir los accidentes de trabajo y enfermedades
ocupacionales.
- Dar cumplimiento a la legislación vigente.
- Desarrollar una cultura de seguridad común entre las
diferentes áreas y niveles.
- Brindar elementos para una mejor toma de decisiones
(indicadores).
- Capacitar en las actuaciones de emergencia y primeros
auxilios.
El SGSST tiene un alcance a todas las actividades realizadas en
la empresa, por tanto, a la Planta Tarapoto que es la planta en
estudio y por consiguiente involucra a todos los colaboradores
trabajadores directos e indirectos, proveedores, visitantes y
personas que se encuentren en las instalaciones.
1.1.1
Términos
y definiciones:
-
Accidente de Trabajo (AT):
Todo suceso repentino
que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que
produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación
funcional, una invalidez o la muerte. Es también accidente de
trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes
137
del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su
autoridad, y aun fuera del lugar y horas de trabajo.
-
Actividad:
Ejercicio u operaciones industriales o de
servicios desempeñadas por el empleador, en concordancia con
la normatividad vigente.
-
Actividades, procesos, operaciones o labores de
alto riesgo:
Aquellas que impliquen una probabilidad elevada
de ser la causa directa de un daño a la salud del trabajador con
ocasión o como consecuencia del trabajo que realiza.
-
Auditoría:
Procedimiento sistemático, independiente y
documentado para evaluar un Sistema de Gestión de Seguridad
y Salud en el Trabajo, que se llevará a cabo de acuerdo a la
regulación que establece el Ministerio de Trabajo y Promoción
del Empleo.
-
Capacitación:
Actividad que consiste en trasmitir
conocimientos teóricos y prácticos para el desarrollo de
competencias, capacidades y destrezas acerca del proceso de
trabajo, la prevención de los riesgos, la seguridad y la salud.
-
Causas de los Accidentes:
Son uno o varios eventos
relacionados que concurren para generar un accidente.
-
Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo (CSST):
Es un órgano bipartito y paritario constituido por representantes
138
del empleador y de los trabajadores, con las facultades y
obligaciones previstas por la legislación y la práctica nacional,
destinado a la consulta regular y periódica de las actuaciones
del empleador en materia de prevención de riesgos.
-
Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo:
Son
aquellos elementos, agentes o factores que tienen influencia en
la generación de riesgos que afectan la seguridad y salud de los
trabajadores.
-
Contratista:
Persona o empresa que presta servicios
remunerados a un empleador con especificaciones, plazos y
condiciones convenidos.
-
Control de riesgos:
Es el proceso de toma de
decisiones basadas en la información obtenida en la evaluación
de riesgos. Se orienta a reducir los riesgos a través de la
propuesta de medidas correctivas, la exigencia de su
cumplimiento y la evaluación periódica de su eficacia.
-
Cultura de seguridad o cultura de prevención:
Conjunto de valores, principios y normas de comportamiento y
conocimiento respecto a la prevención de riesgos en el trabajo
que comparten los miembros de una organización.
-
Documento:
Información y su medio de soporte.
139
-
Emergencia:
Evento o suceso grave que surge debido
a factores naturales o como consecuencia de riesgos y procesos
peligrosos en el trabajo que no fueron considerados en la
gestión de la seguridad y salud en el trabajo.
-
Enfermedad profesional u ocupacional
: Es una
enfermedad contraída como resultado de la exposición a
factores de riesgo relacionadas al trabajo.
-
Empleador:
Toda persona natural o jurídica, privada o
pública, que emplea a uno o varios trabajadores.
-
Equipos de Protección Personal (EPP):
Son
dispositivos, materiales e indumentaria personal destinados a
cada trabajador para protegerlo de uno o varios riesgos
presentes en el trabajo y que puedan amenazar su seguridad y
salud. Los EPP son una alternativa temporal y complementaria a
las medidas preventivas de carácter colectivo.
-
Ergonomía:
Llamada también ingeniería humana. Es la
ciencia que busca optimizar la interacción entre el trabajador,
máquina y ambiente de trabajo con el fin de adecuar los
puestos, ambientes y la organización del trabajo a las
capacidades y características de los trabajadores a fin de
minimizar efectos negativos y mejorar el rendimiento y la
seguridad del trabajador.
140
-
Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
(GSST):
Aplicación de los principios de la administración
moderna a la seguridad y salud, integrándola a la producción,
calidad y control de costos.
-
Gestión de Riesgos:
Es el procedimiento que permite,
una vez caracterizado el riesgo, la aplicación de las medidas más
adecuadas para reducir al mínimo los riesgos determinados y
mitigar sus efectos, al tiempo que se obtienen los resultados
esperados.
-
Incidente:
Suceso acaecido en el curso del trabajo o en
relación con el trabajo, en el que la persona afectada no sufre
lesiones corporales, o en el que éstas sólo requieren cuidados
de primeros auxilios.
-
Incidente Peligroso:
Todo suceso potencialmente
riesgoso que pudiera causar lesiones o enfermedades a las
personas en su trabajo o a la población.
-
Inducción u Orientación:
Capacitación inicial dirigida a
otorgar conocimientos e instrucciones al trabajador para que
ejecute su labor en forma segura, eficiente y correcta.
-
Investigación de Accidentes e Incidentes:
Proceso de
identificación de los factores, elementos, circunstancias y puntos
críticos que concurren para causar los accidentes e incidentes.
141
La finalidad de la investigación es llegar a detectar las causas
directas e indirectas y corregir las condiciones o actos sub
estándar para evitar su repetición.
-
Inspección:
Verificación del cumplimiento de los
estándares establecidos en las disposiciones legales. Proceso de
observación directa que acopia datos sobre el trabajo, sus
procesos, condiciones, medidas de protección y cumplimiento
de dispositivos legales en seguridad y salud en el trabajo.
-
Lugar de trabajo:
Todo sitio o área donde los
trabajadores permanecen y desarrollan su trabajo o adonde
tienen que acudir para desarrollarlo.
-
Medidas de prevención
:
Las acciones que se adoptan
con el fi n de evitar o disminuir los riesgos derivados del trabajo
y que se encuentran dirigidas a proteger la salud de los
trabajadores contra aquellas condiciones de trabajo que
generan daños que sean consecuencia, guarden relación o
sobrevengan durante el cumplimiento de sus labores. Además,
son medidas cuya implementación constituye una obligación y
deber de los empleadores.
-
Mejora continua:
Proceso recurrente de optimización
del sistema de gestión de la SST para lograr mejoras en el
desempeño de la SST global de forma coherente con la política
de SST de la organización.
142
-
No conformidad
:
Incumplimiento de un requisito.
-
Observador:
Aquel miembro del sindicato mayoritario a
que se refiere el artículo 29° de la Ley 29783, que cuenta
únicamente con las facultades señaladas en el artículo 61° del
Reglamento de la ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
-
Parte interesada:
Persona o grupo, dentro o fuera del
lugar de trabajo que tiene interés o está afectado por el
desempeño de la SST de una organización.
-
Peligro:
Situación o característica intrínseca de algo
capaz de ocasionar daños a las personas, equipos, procesos y
ambiente.
-
Plan de Emergencia:
Documento guía de las medidas
que se deberán tomar ante ciertas condiciones o situaciones de
gran envergadura e incluye responsabilidades de personas y
departamentos, recursos del empleador disponibles para su
uso, fuentes de ayuda externas, procedimientos generales a
seguir, autoridad para tomar decisiones, las comunicaciones e
informes exigidos.
-
Política de Seguridad y Salud en el Trabajo:
Intenciones y dirección generales de una organización
143
relacionadas con su desempeño de la SST, como las ha
expresado formalmente la gerencia general.
-
Prevención de Accidentes de Trabajo:
Combinación
de políticas, estándares, procedimientos, actividades y prácticas
en el proceso y organización del trabajo, que establece el
empleador con el objetivo de prevenir los riesgos en el trabajo.
-
Primeros Auxilios:
Protocolos de atención de
emergencia a una persona en el trabajo que ha sufrido un
accidente o enfermedad ocupacional.
-
Procedimiento:
Forma específica para llevar a cabo una
actividad o un proceso.
-
Programa anual de seguridad y salud en el trabajo
(PASST):
Conjunto de actividades de prevención en seguridad
y salud en el trabajo que establece la organización, servicio o
empresa para ejecutar a lo largo de un año.
-
Registro:
Documento que presenta resultados
obtenidos o proporciona evidencias de las actividades
desempeñadas.
-
Representante de los Trabajadores:
Trabajador
elegido, de conformidad con la legislación vigente, para
144
representar a los trabajadores en el Comité de Seguridad y
Salud en el Trabajo.
-
Riesgo:
Probabilidad de que un peligro se materialice
en determinadas condiciones y genere daños a las personas,
equipos y al ambiente.
-
Riesgo aceptable:
Riesgo que se ha reducido a un nivel
que puede ser tolerado por la organización teniendo en
consideración sus obligaciones legales y su propia política de
Seguridad y Salud en el Trabajo.
-
Salud:
Es un derecho fundamental que supone un
estado de bienestar físico, mental y social, y no meramente la
ausencia de enfermedad o de incapacidad.
-
Salud Ocupacional (SO):
Rama de la Salud Pública que
tiene como finalidad promover y mantener el mayor grado de
bienestar físico, mental y social de los trabajadores en todas las
ocupaciones; prevenir todo daño a la salud causado por las
condiciones de trabajo y por los factores de riesgo; y adecuar el
trabajo al trabajador, atendiendo a sus aptitudes y capacidades.
-
Seguridad:
Son todas aquellas acciones y actividades
que permiten al trabajador laborar en condiciones de no
agresión tanto ambientales como personales para preservar su
salud y conservar los recursos humanos y materiales.
145
-
istema de Gestión de la Seguridad y Salud en el
Trabajo (SGSST):
Conjunto de elementos interrelacionados o
interactivos que tienen por objeto establecer una política,
objetivos de seguridad y salud en el trabajo, mecanismos y
acciones necesarios para alcanzar dichos objetivos, estando
íntimamente relacionado con el concepto de responsabilidad
social empresarial, en el orden de crear conciencia sobre el
ofrecimiento de buenas condiciones laborales a los trabajadores
mejorando, de este modo, su calidad de vida, y promoviendo la
competitividad de los empleadores en el mercado.
-
Trabajador:
Toda persona que desempeña una
actividad laboral subordinada o autónoma, para un empleador
privado o para el Estado.
1.1.2
Análisis de Causas
Para obtener un panorama del SGSST, utilizamos la parte NAC
(Necesidad de Acción de Control) de la tabla: Técnicas de
Análisis Sistemático de las Causas TASC establecida por la
compañía para la investigación de Accidentes. Anexo 03.
Dicha tabla nos ayuda a establecer un comparativo entre los
resultados obtenidos por nuestra encuesta y la situación real de
planta. De esta forma se establecen las medidas para mejorar, y
mitigar el error en los colaboradores de la empresa.
146
1.2
Implementar técnicas del Lean Manufacturing.
En la actualidad las empresas industriales buscan implementar
nuevas técnicas de gestión que les den competitividad; el Lean
Manufacturing, o manufactura esbelta constituye una potencial
alternativa.
La Seguridad y Salud ocupacional es una importante área de
toda compañía y por consiguiente cualquier evento o dispersión
en su proceso genera impacto dentro de la competitividad de
la misma, por ello tomamos algunas técnicas aplicadas en el
Lean Manufacturing como alternativa para mitigar o reducir el
error en los colaboradores.
.
El Lean Manufacturing tiene su origen en el sistema de
producción Just in Time (JIT) desarrollado en la década del 50
por la empresa automovilística Toyota y desde ahí se extendió
a otras compañías de diferentes países.
Lean consiste en la aplicación sistemática y habitual de un
conjunto de técnicas de fabricación que buscan la mejora de los
procesos productivos a través de la reducción de todo tipo de
“desperdicios”, definidos éstos como los procesos o actividades
que usan más recursos de los estrictamente necesarios y que no
agregan valor al proceso.
147
Según Hernández y Visán (2013), Lean Manufacturing es una
filosofía de trabajo, basada en las personas, que define la forma
de mejora y optimización de un sistema de producción
focalizándose en identificar y eliminar todo tipo de
“desperdicios”, definidos éstos como aquellos procesos o
actividades que usan más recursos de los estrictamente
necesarios. Identifica varios tipos de “desperdicios” que se
observan en la producción: sobreproducción, tiempo de espera,
transporte, exceso de procesado, inventario, movimiento y
defectos. Lean mira lo que no deberíamos estar haciendo
porque no agrega valor al cliente y tiende a eliminarlo. Para
alcanzar sus objetivos, despliega una aplicación sistemática y
habitual de un conjunto extenso de técnicas que cubren la
práctica totalidad de las áreas operativas de fabricación:
organización de puestos de trabajo, gestión de la calidad, flujo
interno de producción, mantenimiento, gestión de la cadena de
suministro.
1.2.1
Principios del sistema Lean Manufacturing
Los principios asociados al sistema, desde el punto de vista del
“factor humano” y de la manera de trabajar y pensar, son:
• Trabajar en la planta y comprobar las cosas in situ.
• Formar líderes de equipos que asuman el sistema y lo
enseñen a otros.
148
• Interiorizar la cultura de “parar la línea”.
• Crear una organización que aprenda mediante la
reflexión constante y la mejora continua.
• Desarrollar personas involucradas que sigan la filosofía
de la empresa.
• Respetar a la red de suministradores y colaboradores
ayudándoles y proponiéndoles retos.
• Identificar y eliminar funciones y procesos que no son
necesarios.
• Promover equipos y personas multidisciplinares.
• Descentralizar la toma de decisiones.
• Integrar funciones y sistemas de información.
• Obtener el compromiso total de la dirección con el
modelo Lean.
• Utilizar el control visual para la detección de problemas.
• Conseguir la eliminación de defectos.
1.2.2
Herramientas Aplicadas del Lean Manufacturing
Las herramientas que aplica el Lean Manufacturing son muchas,
en nuestro caso solo tomamos las que aplican a contribuir con
nuestra meta de mitigar y reducir los incidentes y accidentes en
planta.
149
1.2.2.1
Las 5 S
Esta herramienta se basa en los principios de orden y limpieza.
El acrónimo corresponde a las iniciales en japonés de las cinco
palabras que definen la herramienta y cuya fonética empieza por
“S”: Seiri, Seiton, Seiso, Seiketsu y Shitsuke, que significan,
respectivamente: eliminar lo innecesario, ordenar, limpiar e
inspeccionar, estandarizar y crear hábito.
Este concepto no es nuevo para las empresas hoy en día, sin
embargo, no todas toman muy en serio su implementación. Es
la primera herramienta a implantar en toda empresa que aborde
el Lean Manufacturing y tiene impacto muy significativo en el
proceso de mejora continua ya que produce resultados
cuantificables aportando un importante componente visual en
un corto plazo de tiempo. Lo más interesante de esta
herramienta es que no necesita de presupuestos excesivos, de
hecho, podría implantarse con cero presupuestos ya que implica
que el personal perciba la importancia de que muchas de las
condiciones de su entorno dependen de él y que la calidad
empieza por cosas muy inmediatas, de manera que se logra una
actitud positiva ante el puesto de trabajo.
Los principios 5S además de no requerir grandes inversiones
financieras son fáciles de entender y su puesta en marcha no
requiere ni un conocimiento particular. Los objetivos de su
150
implantación ayudan enormemente a reducir la probabilidad de
error y por ende mitigan o reducen al máximo los incidentes y
accidentes.
A.
La 1° S: SEIRI (Clasificación y Descarte)
Significa separar las cosas necesarias de las innecesarias,
manteniendo las necesarias en un lugar conveniente y
adecuado:
Para Poner en práctica la 1ra S debemos hacernos las siguientes
preguntas:
• ¿Qué debemos tirar?
• ¿Qué debe ser guardado?
• ¿Qué puede ser útil para otra persona u otro
departamento?
• ¿Qué deberíamos reparar?
• ¿Qué debemos vender?
B.
SEITON (Organización) La 2da S
Un lugar para cada cosa y cada cosa en su lugar: La organización
busca lograr la eficacia en el trabajo. Cada cosa debe tener un
único, y exclusivo lugar donde debe encontrarse antes de su
uso, y después de utilizarlo debe volver a él. Todo debe estar
disponible y próximo en el lugar de uso. Tener lo que es
necesario, en su justa cantidad, con la calidad requerida, y en el
151
momento y lugar adecuado nos llevará a optimizar los procesos
y a manejar mejor el trabajo.
Para la implementación de la segunda S: SEITON debemos,
responderemos las siguientes preguntas:
- ¿Es posible reducir el stock de esta cosa?
- ¿Esto es necesario que esté a mano?
- ¿Todos llamaremos a esto con el mismo nombre?
- ¿Cuál es el mejor lugar para cada cosa?
C.
SEISO (Limpieza) : La 3° S
Por cultura debemos tener que la limpieza es tarea de todos. Es
importante que cada colaborador tenga su entorno de trabajo
siempre limpia bajo su responsabilidad. Todos los
colaboradores debemos tener una parte de la empresa
asignada; si los colaboradores no asumen este compromiso la
limpieza nunca será real y efectiva.
Todos los colaboradores deben conocer la importancia de estar
en un ambiente limpio.
- Todos deben limpiar utensilios y herramientas al terminar
de usarlas y antes de guardarlos
- Las mesas, armarios y muebles deben estar limpios y en
condiciones de uso.
- No debe tirarse nada al suelo
152
- No existe ninguna excepción cuando se trata de
limpieza. El objetivo no es impresionar a las visitas sino tener el
ambiente ideal para trabajar a gusto y obtener la Calidad Total
Para implementar esta S, podríamos hacer un análisis y
responder las siguientes preguntas sobre Limpieza:
- ¿Cree que realmente puede considerarse como
“Limpio”?
- ¿Cómo cree que podría mantenerlo Limpio siempre?
- ¿Qué utensilios, tiempo o recursos necesitaría para ello?
- ¿Qué cree que mejoraría el grado de Limpieza?
D.
SEIKETSU (estandarizar). La 4° S
Esta S tiene doble significado: Higiene y visualización. La higiene
es el mantenimiento de la Limpieza y del orden. Quien exige y
hace calidad cuida mucho la apariencia. En un ambiente Limpio
siempre habrá seguridad. Quien no cuida bien de sí mismo no
puede hacer o vender productos o servicios de Calidad.
La estandarización implica que se haga cotidiano el accionar de
los colaboradores en cuanto al orden y limpieza, no una regla
más si un hábito.
Algunos recursos en el establecimiento de la 4ta. S:
153
- Avisos de peligro, advertencias, limitaciones de
velocidad, etc.
- Informaciones e Instrucciones sobre equipamiento y
máquinas.
- Avisos de mantenimiento preventivo.
- Recordatorios sobre requisitos de limpieza.
- Aviso que ayuden a las personas a evitar errores en las
operaciones de sus lugares de trabajo.
- Instrucciones y procedimientos de trabajo.
Para su implementación podemos responder las siguientes
preguntas sobre Higiene y visualización:
- ¿Qué tipo de carteles, avisos, advertencias,
procedimientos cree que faltan?
- ¿Los que ya existen son adecuados? ¿Proporcionan
seguridad e higiene?
- En general ¿Calificaría su entorno de trabajo como
motivador y confortable?
- En caso negativo ¿Cómo podría colaborar para que si lo
fuera?
E.
SHITSUKE (Compromiso y Disciplina): la 5° S
154
Compromiso y disciplina no significa que siempre el supervisor
estará pendiente de cada actuar de los colaboradores, ni mucho
menos esto implica imposición de castigos o sanciones.
Disciplina implica voluntad de hacer las cosas como se deben
hacer.
La inducción, capacitación, entrenamiento y formación para
todos es una buena forma de lograr la implementación de esta
S.
Debemos ser muy claros en ¿Qué queremos hacer? y ponerlo
en práctica; liderando las acciones pertinentes, de esta forma se
consigue dejar atrás los malos hábitos y poner en práctica una
buena cultura organizacional.
En conclusión, esta S implica que todo lo logrado con las cuatro
S anteriores se convierta en habito, en una práctica común de
nuestro quehacer diario. Es el paso de un nivel humano y
personal a un nivel de autodisciplina y autosatisfacción. Las 5 S
es el mejor ejemplo de compromiso de Mejora Continua y debe
ser asumida por todos los colaboradores a todo nivel jerárquico
y no jerárquico.
Antes de su implementación de las 5 S se percibía en planta:
- Aspecto deteriorado, viejo y sucio de la planta:
máquinas, instalaciones, etc.
- Desorden: pasillos ocupados, embalajes, etc.
155
- Elementos rotos: mobiliario, cristales, señales, topes,
indicadores, etc.
- Falta de instrucciones sencillas de operación.
- Número de averías más frecuentes de lo normal.
- Desinterés de los empleados por su área de trabajo.
- Movimientos y recorridos innecesarios de personas,
materiales y utillajes.
- Falta de espacio en general.
Con la aplicación de las 5S logramos obtener:
- Reducción del 30% de sus costos de Mantenimiento.
- Reducción del 75% del número de incidentes.
- Crecimiento del 20% de la fiabilidad del equipo.
- Crecimiento del 35 % del tiempo medio entre fallas.
- Reducción de desmedros (productos defectuosos)
- Menor nivel de existencias o inventarios.
- Menor tiempo para el cambio de línea o de formato.
- Más espacio.
- Lugar de trabajo agradable.
- Mayor cooperación y trabajo en equipo.
- Mayor compromiso y responsabilidad en las tareas.
- Mayor conocimiento del puesto.
- Mejor Clima Laboralç
156
1.2.2.2
SMED (Cambio rápido de herramientas)
Single-Minute Exchange of Dies, es un conjunto de técnicas que
buscan la reducción de los tiempos de acondicionamiento de
máquinas y equipos (Cambios de Formato o cambios de Línea,
saneamientos, mantenimientos programados, mantenimiento
autónomo, etc.). Para ello debemos analizar minuciosamente los
procesos y procedimientos a fin de establecer las medidas
pertinentes para lograr la puesta en marcha de la línea de
producción en el menor tiempo posible. Es una metodología
clara, fácil de aplicar y que consigue resultados rápidos y
positivos, generalmente con poca inversión.
La reducción en los tiempos de preparación se debe considerar
enormemente ya que cuando el tiempo de cambio es alto los
lotes de producción programados deben ser grandes para no
afectar la utilización de la línea; esto a su vez genera inventarios
elevados. Cuando el tiempo de cambio es mínimo se puede
producir solo los lotes mínimos logrando a su vez inventarios
mínimos o simplemente stock de seguridad.
Esta metodología mitiga la posibilidad de errores en los
cambios y puesta en marcha de equipos, reducen
sustancialmente los defectos y suprimen la necesidad de
inspecciones rutinarias. Con cambios rápidos se aumenta la
eficiencia mecánica de línea. También es una buena opción si la
157
línea de producción se encuentra a máxima capacidad, pues la
opción de reducir los tiempos permite más tiempo de
aprovechamiento de línea e incremento de la capacidad de la
misma sin la adquisición de nuevas maquinarias.
SMED hace uso de las técnicas de calidad para el análisis de
causas - Raíz y resolución de problemas como el análisis de
Pareto, las seis preguntas clásicas ¿Qué? – ¿Cómo? – ¿Dónde?
– ¿Quién? – ¿Cuándo? y los respectivos ¿Por qué? Todas estas
técnicas se usan a fin de detectar posibilidades de mejora,
simplificar la tarea de preparación a partir de identificar la causa
raíz que determinan tiempos elevados de preparación o puesta
en marcha.
Debemos tener en cuenta las posibles causas que originan
elevados de cambio:
- Mala programación.
- Falta de estandarización del procedimiento de
preparación.
- Utilización de Herramientas y equipos inadecuados.
- Los materiales, los manejos y los mecanismos
intercambiables no están dispuestos oportunamente
- Las actividades de desmontaje y montaje, acoplamiento
y separación duran demasiado.
158
- Las actividades de preparación no han sido
adecuadamente evaluadas.
- Variaciones en los tiempos de preparación de las
máquinas varían según turno y operador.
Para llevar un correcto desarrollo de las SMED se deben
plantear las siguientes actividades y condiciones de trabajo.
- Preparar previamente todos los elementos involucrados
en los tiempos de preparación de línea: Herramientas, Manejos,
piezas ensamblables, repuestos, etc.
- Mantener el buen orden y limpieza en la zona de
almacenamiento de los elementos principales y auxiliares (5S).
- Mantener stock necesario de consumibles utilizados en
el momento de preparación.
- Asignar el personal necesario para cada operación.
- Estudiar las necesidades de cada operación.
- En lo posible modificar la estructura del equipo o diseñar
técnicas que permitan una reducción de la preparación y de la
puesta en marcha.
- Incorporar a las máquinas dispositivos que permitan fijar
la altura o la posición de elementos como troqueles o plantillas
mediante el uso de sistemas automáticos
- Disciplina en el lugar de trabajo
- Mantenimiento Productivo Total (TPM)
159
- Kanban: significa en japonés etiqueta de instrucción y es
un sistema que utiliza etiquetas que sirven como orden de
trabajo, y su información es útil para saber los detalles del
trabajo a realizar y toda la información relevante al mismo.
1.2.2.3
Mantenimiento Productivo Total (TPM)
El Mantenimiento Productivo Total TPM (Total Productive
Maintenance) es un conjunto de técnicas orientadas a eliminar
desperfectos y averías a través de la participación y motivación
de todos los colaboradores. El principio fundamental es que la
mejora y conservación en estado óptimo de los activos es una
tarea de todos; desde los directivos hasta los operarios.
El TPM se propone cuatro objetivos:
- Maximizar la eficiencia mecánica de la Línea de
producción.
- Desarrollar un sistema de mantenimiento productivo
para toda la vida útil del equipo; que se inicie en el mismo
momento de la adquisición y puesta en marcha, y que perdure
a lo largo de toda su vida útil. (Mantenimiento Autónomo,
Mantenimiento Preventivo, programado, predictivo y correctivo)
- Involucrar a todas las áreas que intervienen en la
adquisición y mantenimiento de los equipos.
160
- Involucrar a todos los colaboradores activamente, desde
la alta dirección hasta los operarios.
La eficacia de los equipos se maximiza por medio del trabajo en
conjunto a fin de evitar las “seis grandes pedidas” que restan
eficacia a los equipos (tabla11).
Tabla 13: Seis Grandes Perdidas en los Equipos
Fuente:
Lean Manufacturing: Conceptos, técnicas e
implantación. Matías, Vizan ( 2013)
Tipo
Perdida
Tiempo Muerto
- Averías debido a fallos
en los equipos
- Cambios de Formato,
Cambios de Línea
Perdidas de Velocidad
- Paradas Cortas
- Velocidad reducida
(Diferencia entre la Velocidad
nominal y la velocidad real de
producción
Defectos
- Defectos de proceso
- Bajo Rendimiento en la
puesta en marcha
161
1.2.2.4
Gestión Visual
Esta técnica implica un conjunto de medidas prácticas de
comunicación visual que persiguen plasmar, de forma sencilla y
evidente, el estado óptimo del sistema productivo. El control
visual hace énfasis en aquella información de alto valor añadido
que ponga en evidencia las pérdidas en los procesos y las
posibilidades de mejora. Es decir, son controles o dispositivos
visuales que permiten a cualquier persona reconocer los
estándares y las desviaciones de los estándares.
La información que manejan las plantas hoy en día usa
estadísticas, gráficas y cifras de carácter estático y especializado
que solo sirven a una pequeña parte de los responsables de la
toma de decisiones. En este sentido, el control visual se
convierte en la herramienta Lean que convierte una dirección
especialista en una dirección simple y transparente con la
participación de todos de forma que puede afirmarse que es la
forma con la que Lean Manufacturing “estandariza” la gestión.
Es decir que toda esa estadística y gráficos es presentada a los
colaboradores de manera sencilla y practica a fin de saber la
situación real de la empresa y los que falta para alcanzar los
objetivos planteados. Bajo esta perspectiva, el personal se
mantiene informado y tiene un panorama real de cómo sus
esfuerzos afectan a los resultados; además de darles el poder y
responsabilidad de alcanzar las metas.
162
Esta técnica causa mucho impacto ya que mantiene a los
colaboradores motivados a través de la información; crea un
entorno de trabajo estandarizado. Las imágenes aumentan la
probabilidad de que el trabajo se realice de forma correcta y
reducen significativamente la probabilidad de error en los
procesos.
La distribución y condiciones del puesto de trabajo sirven de
autodiagnóstico, además proporciona a simple vista un estado
visual para reconocer fácilmente los estándares y detectar
rápidamente las condiciones anormales. Con esto se logra
descentralizar el proceso de toma de decisiones ya que
involucra a todas las personas relacionadas con dicho proceso.
Expone fácilmente el desempeño y el avance.
El éxito de la Gestión Visual se soporta en el uso de diagramas,
rótulos, etiquetas visibles para todas las personas que circulan
en un área específica o en un puesto de trabajo; uso de
esquemas y plantillas de procedimientos para facilitar su
aplicación en todos los ámbitos laborales de la planta;
participación de empleados en el diseño de ayudas visuales;
indicaciones visuales que diferencien claramente las
condiciones normales de las anormales. Es decir, establece alto
consenso sobre cómo debe hacerse el trabajo.
163
La Gestión Visual se utiliza para:
Algunas de las actividades y acciones realizadas concretamente
fueron:
- Identificación de espacios y equipos; se ubicaron
fotografías de cómo debe estar por ejemplo un almacén o el
estado normal de operación de una maquina o equipo.
- Identificación de actividades como la puesta en marcha
de un equipo al inicio de actividades y al finalizar las mismas.
- Marcas sobre el suelo que indican zonas de tránsito o
zonas restringidas.
Evadir defectos
Advertir defectos y
condiciones anormales
Crear Estandarización
Compartir Información
Figura 14: Objetivos de la gestión visual
Fuente: http://www.anovacalidad.es/One%20Point%20Lessons/OPLGestVisual.pdf
164
- Información e instrucciones de materiales, insumos,
productos químicos, etc.
- Visualización por todos los colaboradores de los
Programas de producción, Programas de mantenimiento, etc.
- Identificación de stocks mínimos mediante imágenes en
almacenes.
- Visualización de los KPIs.
- Registros de problemas.
- Panel de alerta de Seguridad. Anexo
1.2.3
Sistemas de Participación del Personal (SPP)
Los SPP, es un conjunto de actividades que buscan canalizar
eficientemente todas las acciones que puedan incrementar la
competitividad de las empresas y tienen como objetivo la
identificación de problemas o de oportunidades de mejora a fin
de organizar acciones que permitan resolverlos oportunamente;
estos le dan al personal la oportunidad de manifestar sus ideas
relativas a diferentes aspectos del ámbito laboral desarrolladas
en la empresa.
Su implementación y puesta en marcha no es sencilla ya que
implica la participación activa de los colaboradores; esto implica
que incluso participan en la toma de decisiones, sobre todo en
las que corresponden a su entorno laboral inmediato.
165
Uno de los problemas es que las empresas temen dar
participación a los colaboradores por la idea errónea de que es
contraproducente de que este perciba las deficiencias y
anomalías del sistema y que pueda utilizar esta información
contra la empresa. Sin embargo, se logra resultados muy
positivos. Esto se consigue con el trato directo, para ello, el
sistema Lean de mejora continua establece ciertas prioridades:
- Seguridad en el trabajo.; como parte de la política de
SSO se busca garantizar la seguridad de todos los trabajadores
a partir de buenas normas y mecanismos de control donde el
colaborador sea protagonista. Por ejemplo, el utilizar las
Inspecciones de ruta de Seguridad, la misma que se realiza por
el responsable de proceso y un colaborador del mismo,
sensibiliza a los colaboradores ya que los involucra directamente
en la supervisión; logrando un cambio positivo de su percepción
con respecto a la seguridad. ANEXO 05
- Las Condiciones de Trabajo, son otra prioridad que el
SPP plantea para la mitigación del error. La creación de un buen
ambiente de trabajo comienza por establecer unas condiciones
de trabajo satisfactorias que inviten a emprender el camino a la
mejora.
- La Formación, El crecimiento profesional personal
motiva e implica para sentirse partícipe del conjunto y asumir los
166
objetivos de la empresa como propios. Para ello la empresa se
vale de las charlas de Inducción previas al trabajo, o las
conocidas charlas de 5 minutos; talleres de formación en
Seguridad, BPM, BPA, etc.
- La Comunicación personal; una comunicación frecuente,
clara, oportuna y directa de los colaboradores con el ente
director o supervisor, de forma personal, elimina dudas y
conflictos que pueden entorpecer el avance de la mejora.
- Participación de los colaboradores en la mejora
Continua; la experiencia de cada uno de los colaboradores es
uno de los mayores aportes al proceso de mejora continua y
aporta mucho valor en la empresa. Se establecen mecanismos
para incitar ideas de mejora, tanto a nivel individual como
colectivo.
- Involucrar a todos los colaboradores; desde los
directivos hasta los operarios, creará el vínculo necesario para la
sostenibilidad del sistema.
167
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
2.1
Conclusiones
- Según el análisis realizado podemos determinar que una
secuela constante de errores y violaciones al Sistema de
Seguridad y Salud Ocupacional nos ubica en el contexto del
modelo de error de Queso Suizo (James Reason, 1995). Esto es
muchas veces propiciado por el mismo ente supervisor lo cual
nos hace ver que nos encontramos frente a una “empresa
habladora”, pues muy a pesar de que se cuenta con el SGSST
muchas de las directivas no son tomadas en cuenta, esto por dar
prioridad a la producción antes que a la seguridad. Por lo
manifestado anteriormente podemos concluir que
el error
humano es la principal causa - raíz de incidentes, accidentes y
trastornos a la salud de los colaboradores de la empresa de
bebidas gaseosas – Planta Tarapoto.
- Según lo demostrado con la encuesta realizada, el alto
índice de error en los procesos pasa por la actitud inadecuada
de los colaboradores frente a los riesgos. Se percibe una cultura
en seguridad fatalista donde todo es producto del azar y la
suerte, además se manifiesta un exceso de confianza en el
actuar. El hecho de que muchas veces el ente supervisor permite
168
que se rompan o violen las reglas; lo que genera que los
colaboradores presenten una actitud inadecuada frente a los
riesgos
- Después de haber implementado las alternativas de
solución planteadas; las cuales tienen su fortaleza en la
inducción, formación y capacitación; y de haber logrado una
planta segura con cero accidentes durante el periodo 2015
(Anexo 06) podemos concluir que la capacitación y formación es
determinante en todo sistema de gestión, ya que proporciona
las reglas del juego en la implementación y ejecución de los
mismos logrando la disminución de los incidentes y accidentes.
La implementación de un sistema de formación y capacitación
representa una inversión en tiempo de los colaboradores, el
mismo que puede generar costos negativos aparentemente en
la empresa; pero si finalmente analizamos el costo que
representa un accidente para la compañía podemos determinar
que sus costos son mucho más elevados e incluso invaluables ya
que no solo representa un costo monetario sino también influye
en el clima laboral de la empresa
2.2
Recomendaciones.
- Mantener la tendencia de mitigar o reducir el error al
máximo dando seguimiento estricto a los procesos planteados
como solución para así asegurar que el programa continúe. De
no darse la debida importancia todo lo planteado se convertirán
169
en acciones rutinarias que generen exceso de confianza, esto
implica un incremento en los errores cometidos por el personal;
lo mismo que nos ubicaría en la posición inicial, con los mismos
problemas. Vale decir que el registro adecuado de accidentes e
incidentes, sincerar la información de los mismos y de toda la
información correspondiente a los indicadores de gestión que
involucran a la seguridad y salud ocupacional es un factor clave
para establecer un programa de mejora continua que nos lleve
al cumplimiento de las metas y objetivos; se debe dar énfasis al
cumplimiento de estos registros en forma veraz y oportuna.
- La actitud del ente director influye mucho en la actitud
de los colaboradores; Se educa con el ejemplo, por lo tanto, es
el ente director el llamado en primera instancia a cumplir los
procedimientos y normas de seguridad. La trilogía Producción,
Calidad y Seguridad asegura la marcha óptima de la compañía
por lo que es importante se deba mantener esa relación
estrecha entre los entes involucrados. Muchas veces desde la
alta gerencia se da prioridad a la Producción por encima de
todo. Esto es muy dañino para el cumplimiento del objetivo de
asegurar una planta segura por lo que se debe evitar en toda
circunstancia.
- Debemos entender que siempre hay algo nuevo que
aprender, por lo que sugerimos una vez logrado y optimizado
los objetivos; establecer un sistema de continuidad en la
170
formación y capacitación, buscando especializar a los
colaboradores en seguridad en tareas como trabajos de alto
riesgo, trabajos en altura, seguridad en sistemas.
171
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Carlos Augusto Salazar Sandoval
https://orcid.org/0000-0002-9064-9609
csalazar@unf.edu.pe
Universidad Nacional de Frontera
Sullana-Piura-Perú
Catedrático de la Universidad Nacional de Frontera; en la Facultad de Ingeniería de
industrias Alimentarias en la ciudad de Sullana. Amplia experiencia en la dirección de
plantas industriales, jefe de Planta para la corporación AJEGROUP en las plantas de
SULLANA y TARAPOTO. Experiencia en aplicación de herramientas de gestión y mejora
continua; Implementación y Auditoria del Sistema Integral de Gestión (ISO 9001, ISO 14001
e ISO 45001; responsable de la dirección y control de los procesos y operaciones de Planta:
disponibilidad y optimización de los recursos. Elaboración de Proyectos y Presupuestos.
Implementación y manejo de KPIs.
William Lorenzo Aldana Juarez
https://orcid.org/0000-0003-4079-0601
waldana@unf.edu.pe
Universidad Nacional de Frontera
Sullana-Piura-Perú
Ingeniero Químico, he logrado el nivel de Maestro en Ciencias en el área de Ingeniería de
Procesos Industriales, reconocido por la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo. Profesional
con más de 10 años de experiencia en el campo agroindustrial, en el diseño de equipos
industriales y el asesoramiento de empresas del sector alimentario, asimismo me
desempeño como docente ordinario en la categoría de Asociado en la Universidad Nacional
de Frontera, realizando investigación en el área de química, operaciones industriales,
biotecnología en la Facultad de Ingeniería de Industrias Alimentarias; así como en Ciencias
Ambientales.
Claudia Mabel Palacios Zapata
https://orcid.org/0000-0001-5738-5384
cmpalacios@unf.edu.pe
Universidad Nacional de Frontera
Sullana-Piura-Perú
Bióloga egresada de la Universidad Nacional de Piura, con una Maestría en Ciencias con
mención en Gestión Ambiental, Doctorado en Ciencias Ambientales y segunda
especialización en Gestión de la Biodiversidad en la Universidad Nacional de Trujillo. Con
más de 10 años de experiencia profesional, Consultora en Evaluación de flora, vegetación y
ecología. Catedrática de pre y posgrado. Actualmente, me desempeño como docente
ordinaria en la categoría de Asociada en la Universidad Nacional de Frontera.
Abel Cacho Revilla
https://orcid.org/0000-0002-7035-0685
ing.cachorevilla@hotmail.com
Universidad Nacional de Frontera
Sullana-Piura-Perú
Ingeniero Industrial Colegiado, Maestro en Ciencias con mención en Sistemas Integrados
de Gestión de la Calidad, Ambiente, Seguridad y Responsabilidad Social Corporativa. Con
más de siete años de experiencia profesional, gestionando la seguridad y salud en el trabajo
en empresas públicas y privadas. Actualmente laborando como Especialista en Seguridad y
Salud en el Trabajo en la Universidad Nacional de Frontera.
Juan Humberto Raymundo Raymundo
https://orcid.org/0000-0002-4319-3872
juan.raymundo.raymundo@gmail.com
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Licenciado en Enfermería egresado de la Universidad San Pedro – Chimbote, con
especialidad en Emergencias y desastres en la Universidad Nacional del Callao. con más de
8 años de experiencia profesional, con certificación de PHTLS en atenciones
prehospitalarias en Salud Ocupacional. Actualmente, se desempeña como enfermero
ocupacional de la universidad nacional de frontera.
Vicky Almendra Correa Seminario
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Egresada de la Universidad Nacional de Piura. Bachiller en Ciencias Biológicas. Candidata a
Master en Ciencias con mención en Gestión Ambiental en la Universidad Nacional de
Trujillo. Consultora en Estudios de Impacto Ambiental y Biodiversidad. Con publicaciones
en Revistas Indexadas. Técnica de Laboratorios en la Universidad Nacional de Frontera.
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